病例分享
一例长期肾透析肝癌患者的营养管理分析
医院临床营养马卓群
一般状况
患者男性，年龄70+，身高cm+，体重50kg+
病程：2天前，患者出现黑便，未在意，10余小时前患者突然出现间断呕血，颜色为暗红色，伴有乏力，胸闷、气短，就诊于我院门诊化验血红蛋白66g/L，*月12日入院
既往：高血压10年，冠心病病史1年余。泌尿系（膀胱、肾盂及输尿管）肿瘤术后。心律失常、腔隙性脑梗死、颈动脉粥样硬化、脑供血不足、甲状腺结节、甲状腺功能减退、双下肢动脉硬化病史。近几年无诱因出现腹胀，腹水，考虑为肝硬化
临床诊断
临床诊断：
慢性肾脏病5期、消化道出血、胸腔积液、腹腔积液、低蛋白血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级、营养不良性贫血、腔隙性脑梗死、颈动脉粥样硬化、脑供血不足、甲状腺功能减退症、双下肢动脉硬化症、泌尿系肿瘤（右肾切除）术后
补充诊断：
*.16：低钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症、血小板减少
*.18：食道静脉曲张、门脉高压性胃病、十二指肠球炎、幽门粘膜脱垂
*.24：肝癌、肝硬化、食道静脉曲张出血、腹水、胰腺囊肿、神经源性肿瘤
3.25：胸腔积液、腹腔积液、肠梗阻
*.27：肺部感染
异常指标
血红蛋白89g/L偏低
总蛋白59.7g/L偏低
白蛋白35.8g/L偏低
前白蛋白，7g/L偏低
尿素氮21.21mmol/L偏高
肌酐.4μmol/L偏高
钠mmol/L偏低
氯92mmol/L偏低
镁0.62mmol/L偏低
磷0.65mmol/L偏低
降钙素原ng/L偏高
营养简况
◇BMI17.7kg/m2，NRS评分≥3分，存在营养风险
◇慢性病容，消瘦，精神状态差，体力差，规律透析
◇家庭自制饮食顿服（米油ml+白糖10g）/餐*4餐/天，已进食2天，入量严重不足
接诊状况要点
◇患者右下腹突然出现异常隆起，腹部CT提示中下腹部肠管异常，考虑肠梗阻激发腹壁局限性隆起，邻近部分肠管管壁水肿。腹部肠型可能无法恢复，腹部病变复杂。
◇患者出现嗜睡、反应慢等肝性脑病症状，静点复合氨基酸（6AA）后，症状缓解
◇患者病情复杂，近期透析过程不顺利，可能存在中大*素分子蓄积，不外除肾性脑病可能
◇胸腔积液、腹腔积液增多
营养管理矛盾点
矛盾点1：每日蛋白质供需量存在矛盾。
患者蛋白质营养不良，需保证每日蛋白质摄入量，但同时合并肝、肾性脑病可能，需控制蛋白质以减少氨、氮的生成。
矛盾点2：蛋白质种类选择存在矛盾。
患者慢性肾脏病5期，且近期透析不充分，应选择鱼、肉、蛋、奶类优质蛋白。肝性脑病症状出现时需限制动物蛋白，优质蛋白来源受限。
矛盾点3：总能量与液体量的矛盾。
患者长期血透，且存在营养不良，需保证每日能量摄入充足，但患者心肾功能差，且存在大量胸腔积液及腹腔积液，限制总液体量摄入，限制供给每日所需能量，且部分营养素供给受限
矛盾点4：营养制剂选择存在矛盾。
患者液体量受限，应选择能量密度高的剂型，但腹部肠管异常，仍存在肠梗阻风险，应选无渣制剂，降低梗阻风险
解决方案：
1、制定个体饮食方案，控制每日经口蛋白质摄入量在合理范围内，同时静脉补充复合氨基酸（6AA）。奶类即为优质蛋白，同时产氨较少，属较为合适的食材。
2、综合考虑患者肝肾功能、肠梗阻情况，选择蛋白型复合粉（支链氨基酸配方），同时符合无渣要求。
营养管理分析
营养管理任务：
①逐渐恢复家庭饮食，满足每日所需能量及营养素，改善贫血、蛋白质营养不良、离子紊乱等症状。
②满足能量及蛋白质需求的同时缓解肝性脑病症状。
③减少潜在代谢产物异常蓄积，降低肾脏负担
营养管理难点：
①患者腹部病情复杂，再次发生肠梗阻的风险仍较大
②肝肾功能、心功能欠佳，影响消化及代谢
③存在大量胸腔积液、腹腔积液，患者自述腹胀，影响进食
④患者一般状态差，依从性欠佳
营养管理启动期
◇家庭自制饮食联合特膳经口顿服，阶段目标能量kcal/天
阶段任务：逐步恢复家庭自制饮食，在满足能量及营养素需求的基础上，减少肾脏代谢负担，并防止肝性脑病的进一步发展，降低再次肠梗阻风险
阶段效果：患者自述间餐饮用蛋白型复合粉（支链氨基酸配方）第二天出现腹胀症状，拒绝继续饮用，并自行服用萝卜汤。患者拒绝继续执行我科制定的饮食方案，反复向患者及家属强调，现患者病情复杂，严格执行我科制定的饮食方案有助于减轻代谢负担，家属表示清楚，但决定尊重患者意愿，停止营养管理。
总结
1.患者营养管理存在多个矛盾点时，应优先考虑主要矛盾点及主要矛盾点中较重指标。
2.患者病情复杂，一般状态差，情绪不稳定，依从性较差，应从多个角度出发提高患者依从性。
撰稿及版面：马卓群
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