五苓散出自《伤寒论》，是仲景的利水名方，具有温阳化气利水之功，用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证，临床使用广泛，效果显著，堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组成，配伍特点，主治病机以及服用方法等方面颇具深意，值得中医学者仔细玩味，领会经方魅力之所在。
五苓散药物组成
五苓散有茯苓、白术、桂枝、泽泻、猪苓五个药物组成。其中猪苓、白术、茯苓各一十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两。那么五味药之间的剂量比为：白术：猪苓：茯苓：泽泻：桂枝等于3：3：3：5：2，根据汉代与现代度量衡的换算，24铢等于1两，16两等于1斤，1斤等于现在的克，进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，桂枝8克。
而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载，方剂中药物的种类没有改变，而药物的用量则是按照比例给出，其中泽泻一两一分，猪苓，茯苓，白术各三分，桂枝二分，这里的分不是计量单位，而是比例概念，按照一两为四分，那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓：白术：猪苓：泽泻：桂枝用量比值也是3：3：3：5：2。目前，关于五苓散的服用方法，包括散剂和汤剂两种。散剂一般按照原剂量服用，也可以按照剂量固定比服用，而汤剂的服用，则可以参考以上计算出的剂量。自古就有经方不传之秘在于用量。因此，科学、客观地把握五苓散的剂量，对于提高临床疗效具有积极作用。
五苓散配伍特点
五苓散，作为散剂，取发散之意，五味药之间，相互为用，相互为使，从而达到温阳、化气、利水、健脾之功效，利水以去水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。故仲景以猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术甘温健脾，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味药合用，共奏外解表邪，内通水腑，导水外出之功。成无己说：“苓者，令也，号令之令矣，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也”，指出五苓散即为通行水液之方。
成氏又说：“水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣，白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故泽泻为使，桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，散湿润燥，可以桂枝为使”。可见，五苓散全方一利、一补、一化，攻补相兼，宣摄阖合，化以助利，补以助化，补化相生，使体内停蓄之水一则随小便而出，一则随阳气而蒸化布达周身，又可使身体内外之阳气周流气化，以防水饮再次停蓄。由是观之，五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标，更重在治水停之本。
五苓散在《伤寒论》原文是否有兼表证
五苓散条文见《伤寒论》第71至74条，以及条。一般认为第71至74条是表里同病，而条的霍乱是否有表证还没有定论，因此，后世把五苓散的应用概括为“有表证可用，无表证亦可用”。本文讨论五苓散能否治疗表证的问题，将集中讨论第71至74条内容（以下简称四条条文）。
不少注家认为四条条文所指的是蓄水兼表证，如成无己说，“五苓散和表里、散停饮”；刘渡舟说，“证为膀胱蓄水兼表邪，故予五苓散表里双解”；陈亦人说，“病机仍是（指74条）蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散”。各版教材亦持同样观点。对于四条条文是否兼有表证，历来虽无大异议，但深入研究《伤寒论》发现，这几条原文似乎并不一定兼有表证。
蓄水兼表的相关条文包括71条，“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；第73条，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”；第74条，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”四条条文中，可以反映表证的证候包括脉浮、微热、汗出三个症状，但这三个症状所反映的也不一定是表证。参看猪苓汤的条文，第条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”其中的证候表现，跟第71条所说的十分接近，只是微热与发热、消渴与渴欲饮水的不同，临床上难以鉴别。两条文文字相似，却没有人说猪苓汤能够治表证，因此，单看这些证候，是不能说明第71条是兼表证的。
五苓散有表证的论据是什么？以下逐一讨论：
1.以方测证
五苓散中有桂枝，因而猜想能够解表，但这点实在费解，桂枝在方中用量极少，是没可能起发汗作用的。桂枝亦非一定是解表药，正如冉雪峰说：“各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大*，即扯向阳明，经论旨意毫未领略。”桂枝在五苓散中是起温阳化气作用的，而非发汗解表。
2.条文开首的“伤寒”、“中风”等词
第73条五苓散证一开首说：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”因此，或以为这即是“太阳伤寒”。但实际上，在《伤寒论》中的“伤寒”、“中风”等词，多是指病情一开首的来路，而非直接等于该条的病名。例如《伤寒论》第38条的大青龙汤证一开首说“太阳中风”，但显然大青龙汤证并不属于“中风”。其后第39条即说“伤寒，脉浮缓”，假若是典型“伤寒”应当见“浮紧脉”，显然此证亦非典型“伤寒”。又如第99条一开首即说“伤寒四五日”，没有经过误治而选用了小柴胡汤，可知“伤寒”是就病情来路而言，并非指太阳伤寒。因此，不能拘泥于病名，而应从脉证判断条文病机。
3.小便不利
一般认为，五苓散证中出现小便不利是因为邪从太阳经入腑，因此可有太阳表证存在。但小便不利明显不是表证必然的表现，而且在《灵枢·病本》提到，“大小便不利，治其标”，《素问·标本病传论》又说，“大小不利治其标”，“间者并行，甚者独行”。仲景重视经典，定当遵守这些基本戒律，在小便不利的急重情况下，仲景岂有表里同治之理？即使有表证，也必遵从先里后表的原则。
4.从上下文推断
例如，猪苓汤证在阳明病篇，第条和第条、条的五个“若”字，正是讨论阳明热证的五种不同类型，所以猪苓汤证除了本身证候外应还有“身热，自汗出，不恶寒反恶热”的表现。五苓散在太阳病篇，因此可兼有太阳表证。但是这样的推论没有必然性，仔细研究五苓散在太阳病篇的上下文会发现，按照条文顺序，自麻*汤证治讨论结束后，从61到70条分别讨论了十个方证，都是误治变证的治疗，然后讨论五苓散的四条条文，之后再从75到82条继续讨论变证的治疗，提出了四个方证，这样看来，似乎五苓散也是属于变证而不兼表的可能性较大，这样比较符合文章的结构。
事实上，《伤寒论》在第58条前已经把整个表证的证治完整地进行了讨论，剩下的太阳病篇条文，大部分都没有兼表证（58条后除五苓散外，还有可能是表里同治的方剂是桂枝人参汤和桂枝新加汤，但据笔者考证，此两方亦非表里同治。纵使有表里同病的条文，仲景会严格按照先后缓急的原则进行先表后里，或先里后表的方法治疗，却没有表里同治的方法，为什么唯独五苓散不按照先后缓急的原则治疗？这并非仲景惯用的方法，五苓散属于单纯治里之剂更为合理。
5.关于“有表里证”
第74条写明“有表里证”一句，是五苓散有表证较直接的论据，但并不代表五苓散的治法在于解表。74条前段所说的“中风发热，六七日不解而烦，有表里证”，“表证”是指前段太阳中风“不解”的概括，但是，由于本条所说的证情属于“急证”，本条说“水入则吐者，名曰水逆”，而在后文76条又说，“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”。显然，这种病情不可再用发汗解表，由于“水药不得入口”则难以治疗，因此，急当先治其里，是分清表里先后的治法。类似表里同病而先不治表的情况，例如91条见“下利清谷不止，身体疼痛”，当先里后表，条的抵当汤证亦属一例，因此不能因条文中说表证不解，即说其方目的在于解表。
6.从方后注
五苓散方后注云：“以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”一般认为，这是类似桂枝汤的啜粥发汗方法，其实并非如此。首先，这里的“白饮”，有认为是米汤，也有认为是白开水，这是还有争议的。但不管怎样，“白饮”肯定是与“热稀粥”不一样，否则何不用同一个术语来表达？可知一般解释“白饮的功能与桂枝汤啜热稀粥的意思类似”是不完全的。
桂枝汤证的啜热稀粥方法最少包含着两层次的意思：一是热，通过粥的热力以助发汗；二是粥，通过吃稀粥而养胃气，补营卫化生之源的脾胃而助发汗。理中汤方后注云，“饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”，就是这个意思。但白饮没有要求是热的，也没有米粥来养脾胃，因此不能同日而语。因为五苓散是散剂，而原文特别写“以白饮和服”，看来白饮的主要功能只是送服药散而已。
另外，据裴永清教授所指：“此处的‘汗出愈’，与麻桂等方解表时的‘汗出愈’，其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解，而是通过‘多饮暖水’后见到出汗，来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之，汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”此可论证五苓散的方后注并非指解表而言。
综合以上六点，五苓散证四条条文之中，71~73条兼有表证的论据并不充分，而即使74条是兼有表证，仍不代表五苓散的治法目的在于解表。
五苓散证的病机
如果五苓散证的脉浮、微热、汗出不是表证，其病机应该是什么？这可以从桂枝去桂加茯苓白术汤得到启示。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条虽有去桂和去芍的争议，但现代对此条文渐有共识，认为本条应属太阳病的类似证，如第七版《伤寒论》教材即持这观点，把条文收进类似证内。《伤寒论临床学习参考》认为本条的病机应属水停阳郁，而《伤寒论讲义》则称为“水气内停兼太阳经气不利”，因而出现类似于太阳病的表现，但实际上病已经不属表证。
桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成跟五苓散类似，皆有茯苓和白术，而水气内停也可以出现类似太阳表证的证候，其中的“翕翕发热”，更与五苓散证的“微热”相近。也因为水气内停，郁遏阳气，阳气鼓动抗邪而出现脉浮。唯一不同的是，本方证无汗，《伤寒论》第74条五苓散证有汗出，二者有何不同？汗出一证，寒热虚实皆可见，并非表证所独有，单看汗出实难辨其属性。桂枝去桂加茯苓白术汤的无汗是因为水停阳郁在表，郁滞较重引起的，因全方专攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗，不一定是表证汗出，也可以是水停于里，阳气郁滞，正气抗邪，阳气蒸腾而汗出，就如五苓散方后注云“汗出愈”的道理，也如《伤寒论》条的十枣汤证，表已解，水邪外攻，可出现漐漐汗出。
①太阳表证不解，水饮内停膀胱之蓄水证，如《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。本条讲大汗出后，一则津液不足，则胃中干燥，当少少饮水以自救，待胃气恢复，则疾病向愈；若汗出伤阳，阳化气，气化则津行，阳气不足，则膀胱气化无力，故小便不利，水饮不能布散，故出现口渴，饮水而渴不解，脉浮，微热则是太阳经气受损，邪气不解之象。故用五苓散，内以化水饮，通行膀胱，外解表邪。病机特点为：太阳经气不利，水饮停蓄膀胱。证候特点：微热，消渴，小便不利。
②水逆证，如《伤寒论》：“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。本条讲水饮内停，停蓄膀胱，阳气不能蒸化水液于全身，雾露之溉不彰，则渴而口燥烦，欲饮水而解，水入体内，与停饮相合，则蓄水愈重，便有格拒水饮于上而水入则吐的水逆证。病机与上文相似，证候特点：消渴、渴欲饮水、水入则吐或随饮随吐、小便不利。
③水痞证。如《伤寒论》：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之”。本条讲下法误伤中阳，阳不化气，饮不蒸腾，水饮内停，影响脾胃气机斡旋，出现痞满，误以为痞证，而用泻心汤中开邪结，病不对症，故“与泻心汤，痞不解”，渴而口燥烦，小便不利，水饮停蓄之明征也，故当用五苓散以温阳化气利水也。病机特点：水饮停蓄，中焦斡旋失司。证候特点：心下痞满，渴而口燥烦，小便不利。
④烦证，如《伤寒论》：“病在阳，宜以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散”。本条讲表阳被寒凉所劫，内有水饮停蓄，邪当解而不解，故烦躁不安。病机特点：表阳寒遏，水饮不化。证候特点：肉上粟起，弥更益烦，意欲饮水，不渴。
⑤渴证，如《伤寒论》：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”以及”太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明，小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散“。以上三条皆太阳经气受损，寒水之气运行失司所致，津液无以上承所致，陈修园谓：“太阳主运行寒水之气，出入于胸中”。汗出伤阳，太阳经气受损，寒饮不化，故口渴而烦，病机特点：太阳经气受损，寒饮不化。证候特点：发汗后，烦渴不解，脉浮数。
⑥霍乱吐泻，如《伤寒论》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”。本条讲霍乱吐泻，表里两伤，头痛、发热者，表阳不解也，欲饮水者，水饮不化，津不上承也，当用五苓散外疏内利以和表里。病机特点：霍乱吐泻，表里两伤，表阳不解，津不上承。证候特点：头痛发热、热多欲饮水者。
⑦痰饮内停证，如《金匮要略》：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，五苓散主之”。本条讲中阳不足，痰饮内停，故“瘦人而脐下有悸”，阻滞气机，饮邪上扰清窍，故癫眩而吐涎沫。病机特点：中阳不足，饮邪不化，上扰清窍。证候特点：瘦人，脐下有悸，吐涎沫，癫眩。
因此，五苓散证所见的脉浮、微热、汗出，是因为水停阳郁所致，并非兼有表邪，这正与苓桂剂的一般病机符合。另外，苓桂剂类的方中，均用桂枝，而且剂量也较五苓散要大，却没有一方被认为能够表里同治，再次助证用五苓散的目的不在解表。
有表证能否用五苓散
虽然五苓散不能从发汗而解表，但历代众医家均认为五苓散能够表里双解，而且在查阅医案的时候，的确偶尔会看到五苓散治疗表里同病的报导，究竟是什么原因？实际上，五苓散治疗非表证的病案甚多，但治疗表里同病的病案却极少，这又是为什么？这是因为临床上兼表的情况较少，还是它们治疗表证的功效较差？
从《伤寒论》的原文来看，五苓散在霍乱病篇中的用法，确实是用于表里同病的证情，只不过其用药目的肯定不在于解表，要吐利止后再用桂枝汤。但是，是否有可能在服用五苓散后表证亦能同时解决？我们可以从小柴胡汤得到启示。
1.小柴胡汤的解表机理
《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”这条是三阳合病的证治，身热恶风、项强是太阳的表现；颈强、胁下满是少阳的表现；手足温而渴一般认为是阳明里热但还没到肠腑燥实的表现，但也有认为“手足温”是太阴病的“手足自温者，系在太阴”。不管怎样，本条肯定是表里同病而治在少阳，用小柴胡汤。
小柴胡汤为什么能够治疗三阳同病、表里同治？《伤寒论》第条说：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这条也是治疗少阳与阳明同病，用小柴胡汤治疗，而后段文字说明了小柴胡汤的作用机理，是因为小柴胡汤能够疏利上下二焦，因而三焦气机通畅，津液输布正常而表里得解。这里的“身濈然汗出而解”，并非发汗解表的发汗，一般说“濈然”是“突然而且持续的流水貌”，这跟发汗解表中的“全身微似有汗”的微汗虽类似但不完全相同。同时，这又不等于条阳明腑实证因为热逼于外的“手足濈然汗出”，也不同于条阳明中寒证因为虚不敛津的“手足濈然汗出”，因为这两者均是病理性的汗出，汗出也局限于四肢。第条所指的汗出，是生理性的，表示病情向愈，并非治疗方法。
仔细分析条“身濈然汗出”的机理，其是由于“胃气因和”引起的，这条条文本身是有次序性的。首先，因为小柴胡汤疏解了上焦与下焦，因而枢转了中焦气机，故胃气和。胃气和为什么能使汗出？如条说：“阳明病……濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并。”因胃气和，能够运化水谷，化生营卫，通过上焦输布水液而汗出，是正胜邪去之象。
有三点要特别说明：第一，这种汗出并非直接因“上焦得通”而发汗，而是三焦通畅之后，自身正气能够抗邪的表现。第二，这不是治疗意义上的“发汗解表”，这里的汗出并不是直接用辛温之药宣散表邪的方法，而是三焦得通，水液输布正常的表现，属生理性汗出。正如条是阳明病水气停滞，没有经过任何治疗而自愈，“与汗共并”，是指谷气与津液一同外出，亦正是《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”的意思。其实很容易理解，如果水气停留在表较轻，汗出的同时也能被动宣散水气，而如果水湿较重，则要用真正意义上的发汗来解表。第三，发汗可以解表，但解表一定不等于发汗。解表还有许多不同方法，如《伤寒论》第58条说的“阴阳自和者，必自愈”，还如《辨脉法》中说的“病有战而汗出，因得解……病有不战、不汗出而解”，抑或如后世温病学上的辛凉透表、滋阴解表等。
2.五苓散的解表机理
小柴胡汤的“身濈然汗出而解”，与五苓散方后注“多饮暖水，汗出愈”的机理基本相同，其不同点在于，五苓散是先解除胃中的水停热郁，再使津液得以上下，而小柴胡汤则是先疏通上下二焦，继而使“胃气因和”，但两者最后的结果均体现了“身濈然汗出而解”，可谓殊途同归。
五苓散虽然本身不能发汗，但因为三焦通畅，表里之邪因而同解。再三强调，这种表解并不是真正意义上的发汗解表，而是通过自身正气抗邪而表解。就像条小柴胡汤能够治疗三阳同病，是“三阳同病，治在少阳”，而非“三阳同治”，小柴胡汤虽然能够解表，但我们不会说小柴胡汤是解表剂或者是清里剂，因为小柴胡汤是通过疏通三焦气机而扶助正气抗表里之邪。正是同一道理，我们也不会认为五苓散是解表剂，又或者是表里双解之剂，五苓散还是属于治里之剂。因此，为什么五苓散中的桂枝量极少，临床上却又能解表？因为其解表功能是通过全方药物的配伍，调整全身三焦气机所实现的。但我们不能因此说五苓散证的原文是兼有表证，只能说五苓散在临床应用时或许能够同时解表。
五苓散的解表功效，必须符合两方面条件：第一，符合五苓散证病机。五苓散通过疏解水停阳郁，做到疏通三焦气机，所以如果没有水停阳郁而兼表证，五苓散是没有办法疏通三焦而解表的。第二，表邪较轻。这种解表方式其实是用机体正气去抗邪，能否解表仍要看正邪的关系。因此，五苓散的解表功效并不直接，也说明了为什么临床上五苓散表里同治的病案极少，是因为其解表功能只能够用在表邪轻的情况下，亦说明了《伤寒论》条使用了五苓散或理中丸治霍乱后，仍要用桂枝汤解表的原因。
综上可知，五苓散具有外疏内利之功，表里同病可用之，如表邪不解，水饮不化；单水饮停蓄者可用之，如水逆证之水入则吐；水饮不化，津不上承的渴证可用之，如汗出而渴者；痰饮内停，饮邪不去之证亦可用之，如饮邪上扰清窍之巅眩。可见经方之学习，重在明晰病机之演变，虽利水一方而有却诸病之功。长沙法，细而精，此之谓也。
五苓散服用方法
关于服用方法，原文：上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。散者，散也，发散之意，发表以驱外邪，散里以和津液，故作散剂以服之，旨在轻清流动而取效速也。白饮，即白米粥，白米粥调和散剂，一则白饮热助卫阳，甘调胃气，一则黏附调和药末而易于服用。多饮暖水，水之热以助药力，水之味以滋津液，令汗出而病得痊愈。所谓，汗出者，言正汗出也。《素问》：“阳加于阴谓之汗”，仲景谓：“遍身折折微似有汗”，周身小汗出，此营卫调和之象，疾病向愈之征。叶天士谓：“养阴不在血，而在津与汗”，亦指津和而小汗出，则人体阴液与生阳调和，病邪自去。虽为将息之法，亦体现仲景治疗外感疾病重视调和营卫的特点。
“扶正解表”的普遍意义
通过各种治疗手段，亦能够使三焦营卫得通。如在《伤寒论》第条说：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”这种热入血室的疾病，虽然不是表证，但用针刺期门的方法，也能达到汗出而愈的效果。由此可推论，凡能够疏通三焦气机，通利水气，鼓动阳气，调和营卫等的方剂，都可以通过治里而解表。
这种治疗方法可称为“扶正解表”，是另一种常用的解表方法。这种“扶正”并非“补虚”的概念，是指广义的扶助人体正气，包括了疏通气机、以通为补的治法，五苓散与小柴胡汤的解表即属此例。
因此可以说明，为什么在临床上也有少量运用桂枝人参汤、葛根芩连汤能够表里同治的病例，甚至所有方剂、针灸，均可能达到这种解表目的。因为，即使不用治疗，如果表邪轻的话，可以通过身体本身正气抗邪的自愈能力而解。正如《伤寒论》第10条：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”并不是所有疾病都一定要治疗才能康复，这也正给医者一个提醒，医生的工作只是辅助病者抗病，如果患者的正气不能抗争，治疗则难以获效。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“若五脏元真通畅，人即安和。”各种治疗的最终目的，是要让五脏元真之气通畅，达致阴平阳秘，病能自愈。
在我还在读书学习中医的时候，那是很多年前了，有一次在一个中医门诊，遇到一个农村妇女，患了一个奇怪的病，就是口渴，想喝水，据她丈夫说，她每天要拿着暖瓶，不断地喝，要喝好多的水，但是仍然口渴，医院检查，并且吃了很多药，都没有效果。
当时我和大家一起给她诊了脉，然后看舌头，是厚厚的一层白苔，非常厚，但是当时我对舌诊还毫不精通（现在知道这是怎么回事儿了，当时理解不深），心中感觉奇怪后，还是从症状开始分析了，就很自信地对大家分析：当然，口渴就是津液大亏了，一定是阴虚，要滋阴！
结果，和大家商量，就以我为主开了三副滋阴的方子。然后，这位妇女抓了药，就走了。几天后回来，说基本没有什么效果，还是这样口渴，每天喝几暖瓶的水。
当时我们觉得可能是药力不够，于是，又开了三副滋阴的方子。结果，还是没有效果。我傻眼了，觉得此病没有那么简单，束手无策，后来听说她要去北京看望孩子，就告诉她，到北京找名医吧。
这件事，在我的头脑中一直放了这么多年，这是一直非常愧疚的地方，自己还没有什么把握，就开出了方子，这是自己学问不深，并因此而耽误人，有的时候，想起来，觉得如果要再次遇到这位农村妇女，我一定要向人家鞠躬道歉。
后来，自己读书多了，知道这样的情况，并不是阴虚，而是体内的水湿太重了，水湿蓄积在膀胱，导致气化不利，这会导致整个疏布水液的系统出了问题，所以身体还是处于缺水的状态，此时是局部水很多，但是另外的部分缺水，所以会口渴，但是喝的水会很快尿出。
这个时候，要用张仲景的利水的方剂来调理，比如著名的五苓散。
这样的患者，后来我遇到了几例，让我觉得安慰的是，我后来都正确的处理了这个问题。比如，有位中年妇女，口渴，不断喝水，小便多，自己形容如同直肠子，喝了就尿，每天要两暖瓶的水，但是还是口渴。做过检查，曾经怀疑脑部有肿瘤，后来经过检查证明没有。
我看到这位妇女的时候，就觉得时光倒流，觉得这是很早以前，自己在学校时遇到的那个病例又出现了，我心里想，这次，我不能再犯错误了。
有位高人曾经说过，人不能在同样的地方跌倒。
于是我仔细观察，这位妇女的舌苔，就是厚腻的一层，满布于整个舌体，而且舌苔上面还都是唾液。这种舌象，就是体内水湿重的表现。
于是，我开了五苓散加味，三副药以后，这位妇女开始喝水量减少，后来又加服了几副，就基本恢复了正常。所有的人都大吃一惊，原来认为这个病怎么也该是个很危险的病吧，原来这么快就恢复了。这，就是经方的魅力。
再后来，还有几个病例，比如有位老婆婆，她的儿媳妇向我求诊，也是这样的毛病，每天不断地喝水，同时还身上怕冷，穿的衣服比别人多好几件，舌象也是白苔满布，于是我也是用了五苓散加味，后来也是没有多少副药患者就基本痊愈，我把这个医案写进了《这才是中医》这本书里面的最后一部分。
还有一些奇怪的患者，比如，每年的一个固定的时期，一定会发烧，低烧，这样的我也遇到过几例，反复低烧，有经过几年都是这样的，最后我分析也是水蓄膀胱，气化不利，也用的是五苓散，结果也迅速痊愈了。
所以，书不能不多看，张仲景先辈们殚精竭虑思考出来的身体调理奥秘，我们不能不多专研，否则会对自己的身体不了解的。
那么，这是什么道理呢？
五苓散的组成是：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝，大家可以看到，我们之前讲过的苓桂术甘汤里面，除了炙甘草，其他的三味药都在里面，茯苓祛湿，白术补脾，桂枝温阳化气。同时，张仲景还增加了猪苓、泽泻两味药。
猪苓和泽泻都是泻膀胱经和肾经的水湿的，那么，这就意味着，当我们更加确定，水湿的问题主要集中出现在膀胱时，我们可以用五苓散，它的用药部位更加集中一些，我们管这叫中医的靶向治疗。
本方性味甘淡，微温，功能以渗利水湿为主，属利水法湿剂范畴。方中化湿、利湿、燥湿的药物都有，全方具有健脾渗湿、温化膀胱，通利水道的功能，还可以透解表邪，除烦消渴，故前人亦有认为属表里双解剂。应当指出，本方虽有消渴效能，但所消之渴是指那些由于水蓄下焦，既不能上输津液，又不能从下而排出，饮多而口仍渴，小便不利。这与消渴症(糖尿病属消渴症范畴)的饮多、渴多、小便多的见证不同。
在《伤寒论》里面，这个方子治疗的症状包括：小便不利、消渴、微热、渴欲饮水水入则吐等。
大家一般对这个方子的解释是，五苓散治疗太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。估计大家看这个会很晕，都是术语，下面来给大家做个比喻。
比如，有条大河，这是我们的母亲河，我们在河的中间，修了一个水库，水库负责分出很多水利工程，这些水利工程把一部分水送到广大的农田，一部分水排放到下游，这是一个水利系统，比作我们的人体，就可以把这个水库当做是膀胱。
在中医里面，膀胱的概念和西医的不一样，中医里面的膀胱，是一个水液汇集的地方，在肾气的蒸动下，把水液或者输布到全身，或者排泄出体外，但是都是在肾气的蒸动下完成的。西医的膀胱基本就是一个储存尿液的地方。
现在，我们体内的阳气不足了，结果气化的功能减弱了，不能把水输布全身，或者排出体外了，结果水液聚集在了膀胱。这好比一个水库，被冻住了，没法把水送到农田了。
此时会出现什么情况？农田里面没有水啊，于是就向河的上游打电话，告诉多放些水过来吧，于是，上面就开始增加了水量，希望灌溉田地。
但是，这些水，到了水库，发现这里都是冰了，没有分水的功能了，于是越河道而去，直奔下游，迅速地流到了海里，田地还是没有得到灌溉，于是还是告急，更加缺水，于是上游就要求加水量，结果流到海里的更多。
这在人体也是如此，水蓄膀胱，寒凝于此，无法气化，身体没有得到灌溉，于是就告急，于是我们就不断地喝水，可是，喝进来以后，膀胱不起作用，水直接被排出，身体还是缺水，无奈，仍然告急。看到了吧，这就是为什么这种患者不断地喝水，却仍然口渴的缘故。
同时，还会出现的问题是，因为水库被冻住了，因此很多水并没有完全直接排出体外，有的还流窜到身体的各个位置，成为不正常的水，这会引起很多问题。
此时，流出去的水少了，因此小便的量就有了问题，这叫小便不利，总是有，但是每次尿量不多，这和前面尿崩症的尿量极大不同，尿崩症是喝多少尿多少。而尿量减少这是小便不利。没有完全尿出去，水就会在体内乱窜。
我们再想象一个图画，人体好比是一个苏州园林里面的奇石，里面是空的，外表有很多孔窍，当水从上面注入的时候，按理是可以从下面的孔窍流出的，这就好比是从人体的小便排出，现在我们把奇石的下面冻住，让下面的孔窍堵住，那么会出现什么情况呢？水会从上面的各个孔窍冒出来。
在人体也是这样，有很多医案可以证明，五苓散可以治疗很多因为水湿泛滥引起的孔窍的疾病。
比如，曾有医生用五苓散治疗假性近视，就是看到患者舌苔厚腻，渴欲饮水，于是开五苓散，十五副药以后，患者视力明显改善。
还有医生用五苓散治疗耳鸣，也是因为水湿引起的类型的，这个患者用过很多的泻火的药，或者补肾的药，都没有效果，于是用五苓散，六副药以后，患者痊愈。
我也用五苓散治疗过这样的患者，患者的主要耳鸣，我看到她舌苔满布，明显是有水湿，因此考虑不管她到底是什么病，先去水湿，然后再看还有哪里失调，再调理。于是开了五苓散加味，结果几副药以后，耳鸣消失。这也让我再次领悟了中医的道理，中医非常相信人体自身的修复能力，中医有可能都不去区分患者到底患的是什么病，只是去除患者身体内部的问题，然后，让患者的身体自己来恢复。
还有医生用五苓散来治疗癫痫，这个病张仲景在《金匮要略》里面就说过，用五苓散来治疗，后世的医生也进行了实践，发现张仲景说的很对，部分因为水湿重导致的癫痫，用这种去水湿的方法，就能取得很好的效果，因为脑为清阳之府，如果水湿重了，会有各种问题。当然，癫痫还有其他证型的，需要辩证处理。
此外，五苓散还用来治疗水湿严重导致的眩晕、呕吐、发热、汗出等等疾病。中医的原则是：无论你患的是什么病（病的名字是无穷无尽的，我们追逐病名，永远都没有穷尽），我们只是看是什么引起的你这个疾病，如果是水湿引起的，我们就去除水湿，然后，你自己的身体就会尽力恢复的。
这在中医里面有个名词，叫“异病同治”，意思是：尽管病名不同，但是如果引起的病因是一样的，那么我们就去除这个病因，而疾病也就被清除了。
我讲了这么多，大家可能觉得和自己没有关系，反正我也没有尿崩症，也不头晕耳鸣，其实，我想讲述的是，我们现代人水湿很重，因为不大运动了，因为晒太阳少了，因为有空调了，因为喝冷饮的机会多了，总之，估计水湿一定比古人重，反正一定比五六十年代的人都要重，那个时候的人是以营养不良，气血不足为特色，现在的人是以痰湿重、肝气不舒为特色。我有的时候，给人诊脉查舌，会发现绝大多数的人，水湿都重，舌苔满布的人很多，因此，祛湿是我们这个时代的人的一个养生的要务。
“诸湿胀满皆属于脾”、“祛湿必利水”等，本方针对水湿内停、口渴欲饮、小便不利而设，旨在化湿利水，故从脾肾二经取药。以甘淡的茯苓、猪苓淡渗利水，白术苦温燥脾湿而和胃，泽泻甘寒入肾而利尿，桂枝辛温暖膀胱而通水道(化气而行水)。从配伍上看，茯苓配猪苓、泽泻，加强利水作用;茯苓配白术，实脾利水；桂枝配茯苓，温化水饮、通阳利水。前人有认为桂在五苓散中的作用主要是暖肾而通利水道，主张用肉桂。其实桂枝和肉桂的挥发油都含桂皮醛，具有扩张血管而促进血液循环的作用，都有助于利尿，故两者都可选用，如有表证及呕吐等症状，宜用桂枝；如腹痛，泄泻明显者，或体质偏于虚寒者，则用肉桂。
我并不是要让大家都成为经方家，我们学习的，是张仲景的方子里面的养生道理，张仲景的方子，给我们描述了水湿在体内时如何为患的，我们应该如何把它们变成正常的水，让我们的身体健康。
所以，五苓散和苓桂术甘汤等很有启发意义，还有在阳虚重的时候用的真武汤，都是张仲景的治疗水湿的系列方，据说在《伊尹汤液》里面，有著名的火剂和水剂（水齐），这是当时著名的方子，刘渡舟老先生分析，五苓散、苓桂术甘汤等方子就是著名的水剂，他认为，看《伤寒论》，一定要把水、火两个方面把握了，才能有所收获。
我现在在给大家调理身体的时候，因为遇到的大多数人都有水湿的问题，所以我会先把水湿给去掉，否则下一步的调理就会受到影响，比如有人直接用滋补的方法，结果湿气和滋补的中药混合在了一起，越补越乱。
但是，五苓散是中药方剂，大家不要拿来就用，需要找附近的医生，分析自己的体质，然后由医生开个方子，切记。
五苓散应用注意事项：
一、副作用:本方药性偏于渗利，故脾气亏损，肾气虚弱患者如服食过多，可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。本方不宜服用太长时以3一8剂为限，体弱者可与补养脾、肾之剂合用。
二、禁忌症:肾亏脾损而小便已利者不用，温病高热伤津者亦宜慎用。
三、与其他利水剂的区别
与五皮散之别:五皮散(大腹皮，茯苓皮、陈皮、桑白皮、生姜皮)以理气行水为主，多选肺、脾二经之药，主要用于因肺气不宣、水溢皮肤的面目四肢肿满;五苓散以利尿法湿为主，多选脾、肾二经之药，主要用于膀胱气化失职、湿邪郁结而致的诸湿水肿。当病者水溢过盛，下注膀胱，或湿邪郁结，影响到肺气不宣时，可两方合用。
与猪苓汤之别:猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)之利水以泻热胜（故用滑石)，兼顾滋阴（故用阿胶)，故宜用于湿郁热结、伤及阴液之小便不利、口渴心烦、尿痛尿血，五苓散之利水以泻湿胜，注重通阳化气(故用桂、术)，主要用于湿郁气化不行之小便不利，水湿内停。
五苓散加减化裁
一、四苓散(《明医指掌》):五苓散去桂一味，除去温化之药。治证基本上与五苓散相同，前人以有无口渴、恶寒作为区别使用的依据，不渴、不寒者用四苓汤，否则用五苓散。
二、茵陈五苓散（《金匮要略》）：五苓散加减茵陈，加强了祛湿清热的作用，适用于湿热*疸之证，适用于湿热*疸之证，现多以加减治疗传染性肝炎。
三、胃苓汤（《丹溪心法》）为五苓散与平胃散（陈皮、厚朴、苍术、甘草）的合方，利水祛湿剂与芳香化湿剂合用，除加强祛湿作用外，还着重加强行气化气作用，适用于脾湿气滞、消化不良、脘腹胀痛泄泻、小便短少者。
四、春泽汤（《证治准绳》）：为五苓散加*参，可视为五苓散与补气汤（旧名四君子汤）的合剂，加强了补脾益气的作用，对脾土极弱，中气不足之水湿阻滞、浮肿、腹泻者适用。
中医学习之路漫漫，有同行者走得更远。
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