作者：贾尧
摘要：肾小球肾炎通常由肾小球毛细血管壁的免疫复合物引起，被认为是慢性肾功能不全或肾衰竭的一个主要原因，有研究表明，在随机选择的犬上，肾小球肾炎的发病率高达50%，虽然目前肾小球肾炎的确诊的黄金标准依然是病理组织学检查，但是UP/C的定量检测可以帮助肾小球肾炎的诊断。本文旨在描述一例主要症状表现为严重消瘦伴腹腔积液，通过UP/C的定量检测及监测，在使用泼尼松龙进行诊断性的治疗后，蛋白得到控丢失量得到控制，临床症状明显好转，从而确诊为肾小球肾炎的病例，从而为相关疾病的诊断和治疗提供一定的参考。关键词：肾小球肾炎UP/C诊断性治疗
1、动物基本信息
犬，标准贵宾，三岁，雄性，未绝育。
2、主诉
室内饲养，食物：常年吃淘宝购买来的同一牌子进口狗粮及零食，自由饮水，正常免疫驱虫，由于该犬精神状态良好，食欲良好，排便正常，排尿正常，直到动物主人发现该犬腹部明显膨大，体重迅速增长，方前来看诊。无其他病史。
3、各项检查结果
3.1基本检查结果：
体重7.7Kg，相比三个月前未发病时的体重增长2.2Kg（增长40%）心率：次/分，呼吸：28次/分，体温：38.5℃，粘膜颜色粉色，血管再充盈时间2S，未见脱水症状，腹部膨大，但严重营养不良（BCS2/9），毛发无光泽，全身性水肿，其他未见异常。
3.2生化检查结果：
ALB:15g/L（正常范围：23-40），TP:47g/L（正常范围：52-82），CREA:.1μmol/L（正常范围：44.2-.1）,BUN10nmol/L（正常范围：2.5-9.6）,其他血清生化指标（GLU，PHOS，CA，GLOB，ALT，ALKP，GGT，TBIL，CHOL，AMYL）均未见异常。
结果显示：该犬存在严重的低白蛋白血症，且CREA，BUN轻度升高表明机体存在轻度的氮质血症。
3.3血常规及CRP检查结果：
HCT:31.6%（正常范围：37.0-55.0），HGB:10.5g/dL(正常范围：12.0-18.0)血常规其他指标均未见异常；CRP:15.5mg/L(正常范围：5)
结果显示：该犬轻度贫血，且机体内有炎症反应，但该炎症反应并未造成机体白细胞总数的升高。
3.4X射线检查结果：
图A，图B
结果显示：横隔前移，腹腔内脏器官细节消失，怀疑腹腔内有大量积液，其他未见异常(图a,b)。
3.5腹部B超检查结果：
腹部超声发现有大量游离无回声液体，由于腹腔积液总量较大，严重影响到超声效果，在抽取1.1L腹水后，进行超声检查，结果如下：
双侧肾脏体积，回声质地未见异常，轮廓光滑，皮髓质交界清晰，未见肾脏内异常回声，未见肾盂扩张；膀胱壁光滑，膀胱壁厚度正常，尿道壁前列腺段增厚（图c），可能与炎症或水肿有关；肝脏，脾脏，肾上腺，大肠，小肠，胰腺前列腺超声下结构及大小均未发现异常。
3.6腹水化验室检查结果：
眼观腹腔积液清亮，透明；比重：1.，未见细胞成分，李凡它试验诊断为漏出液。
3.7尿液检查结果：
UP/C:1.96（正常0.5），尿比重：1.，尿蛋白：++,pH:6-7，尿沉渣未见晶体及其他细胞成分，尿常规其他指标（尿糖，尿胆原，尿胆红素，尿酮体，白细胞，潜血）均未见其他异常。
UP/C及尿比重的检测结果显示该犬肾脏有严重的损伤，尿蛋白丢失严重，但肾脏浓缩尿液能力并未遭到破坏。
3.8粪便检查结果：
粪便颜色黄褐色，软硬正常，常规粪检未见寄生虫，未见红细胞，白细胞以及其他病变细胞成分。
3.9凝血因子检测结果：
PT：8.5（正常范围：8.3-45.8），APTT：40.8（正常范围：15-43），结果显示：该犬的凝血功能正常。
3.10其他检查结果
心丝虫抗原：阴性。
3.11对症治疗，静脉补充犬白蛋白注射液的治疗效果：
表一静脉给白蛋白注射后指标的变化
以1ml/Kg/d静脉给与犬白蛋白注射液，连续治疗3天，结果发现：在静脉给与白蛋白后血清白蛋白含量并未明显增加，UP/C显著升高，证明尿液蛋白排出量明显增加（表1）。
4、鉴别诊断及诊疗思路
长期饲喂同一品牌狗粮，进食量无变化，且近期才发现该犬出现病状，基本可排除蛋白质摄入量减少引起的低蛋白血症问题；肝脏生化指标正常，肝脏B超检查未发现肝脏结构异常，可排除肝功能衰竭引起的蛋白生成量减少问题；皮肤完整，凝血因子正常，食欲良好，无呕吐，B超检查结果显示胃肠道结构正常，便检未发现异常，可排除因外源性出血，蛋白丢失性肠病引起的低蛋白血症；
尿液检查发现大量蛋白，且UP/C结果显示蛋白丢失严重，但B超检查，并未发现明显异常，且在静脉给予白蛋白后血清中白蛋白量并没有明显增加，但尿蛋白的量明显增加，综合以上其他结果，高度怀疑蛋白的丢失来源于肾脏的病变。
B超检查未发现肾脏异常，基本可排除非肾小球病变引起的蛋白尿（如炎症，肾脏浸润性疾病，肾盂肾炎）。肾小球肾炎是最常见的肾小球病变，真正确诊需要病理组织学的帮助，以排除肾小球淀粉样病变以及遗传性肾小球病变的可能性，若不能确诊，考虑选择进行诊断性治疗，在与动物主人进行充分沟通后，动物主人不同意进行肾脏活检，但同意诊断性治疗。
5、治疗
饮食：更改日粮为犬肾脏处方粮；用药：口服泼尼松龙，并根据动物临床症状的变化改变泼尼松龙的用药剂量。
表二泼尼松龙给药后机体症状的变化
给药后，根据症状的变化，逐步调整泼尼松龙的用量，给药第7天时，腹腔积液明显减少，四肢水肿消失，在给药第30天时腹腔积液，水肿完全消失，体重趋于稳定，治疗30天之后，腹腔积液及水肿未再次出现，体重趋于稳定，且体重逐渐恢复（表2）。
表三泼尼松龙给药过程中指标的变化
给药60天后，血清白蛋白含量明显增加，尿蛋白的丢失量明显减少（表3）。
表四泼尼松龙治疗过程中血液指标变化
给药进行治疗后，血清中CREA及尿素氮均有所降低，氮质血症得到改善（表4）。
5、讨论
肾小球肾炎主要常见于中年或老年犬，也可能发生于小于1岁的犬。
有研究发现大约70%的病例会并发其他严重的疾病[4]。有研究证明，处于肾脏衰竭晚期并接受了肾脏移植的犬，肾小球疾病的发病率达到47%。常见症状为蛋白尿、水肿、肌肉萎缩及多饮多尿，尿毒症不常发生于肾小球肾炎。
引起尿蛋白的肾小球肾病除肾小球肾炎外，还有肾小球淀粉样病变以及先天性的肾小球疾病，其中肾小球肾炎是免疫复合物沉积在肾小球毛细血管壁上沉积后形成的免疫介导性肾小球病变，也是最常见的肾小球病变。
此病例通过病史及UP/C的定量监测高度怀疑为肾小球肾炎，并使用泼尼松龙进行诊断性性治疗后，该犬的症状明显得到改善，尿液蛋白丢失量明显降低，体重增长，机体贫血，轻度的氮质血症在治疗后也得以改善，腹腔积液，水肿等临床症状消失，最终诊断为肾小球肾炎。
UP/C的定量检测对于肾小球肾炎的临床诊断起到了非常重要的作用。
传统的尿液检查蛋白尿使用半定量的方法，如尿液试纸比色试验和磺基水杨酸SAA测试，这些检测方法缺乏特异性，会导致假阳性结果。
其出现的阳性结果（以加号表示）常被认为是尿液浓度、尿路出血或炎症造成的。
无法为肾小球疾病的诊断提供有效支持。UP/C的定量检测准确的反应了尿液样本中蛋白的数量，为肾小球疾病的诊断及治疗起到了非常重要的帮助。
在诊断性性治疗过程中，初期饮食上选择了低蛋白含量，且有着高品质蛋白的肾脏处方粮，资料显示，血液中蛋白含量的增加会加重肾小球的损伤，为了同时满足治疗和自身营养的需求，初期选择了含有高品质蛋白的肾脏处方粮。
在使用免疫抑制类药物治疗之前，必须排除其他造成低蛋白血症及蛋白尿的疾病，若有条件，进行组织病理学诊断，以排除肾小球淀粉样病变及肾小球遗传性病变，因为免疫抑制类药物对这两种病变是无效的，且有研究表明泼尼松龙会加重X型遗传性肾病的UP/C，对于高度怀疑肾小球肾炎的病例且无条件进行病理确诊的情况下，如过度贫血，凝血不良等病理性原因或是因经济条件限制等其他原因造成无法确诊时，可进行8-12周的诊断性治疗，若治疗无效，需重新考虑病理组织学检查，泼尼松龙是可选择的进行诊断性治疗的免疫抑制类药物，需要注意的是免疫抑制疗法不能用于有并发症的犬（如同时患有糖尿病，库兴，真菌细菌感染的犬）。
低蛋白血症会造成血小板的过度凝集会有血栓的风险，但没有研究能够证实及支持该理论。
肾小球肾炎早期，蛋白丢失不严重的情况下，临床症状不明显，很难会被发现，若没及时被发现并治疗，会急剧恶化，肾单位功能会逐渐彻底丧失，有研究表明肾小球肾炎与心丝虫感染有关，但在实际临床中很难找到造成肾小球肾炎的真正原因。
没有肾病综合征肾小的球肾炎患犬在及时得到治疗后平均存活的寿命为天，病况稳定后，需定期进行复查UP/C，以监测蛋白质的丢失程度。
参考文献略
来源：宠物医师网