贫血
贫血(是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb＜g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜g/L，孕妇Hb＜g/L就有贫血。年WHO制订的诊断标准认为在海平面地区Hb低于下述水平诊断为贫血：6个月到＜6岁儿童g/L，6～14岁儿童g/L，成年男性g/L，成年女性g/L，孕妇g/L。应注意，久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高；在妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时，血浆容量增加，此时即使红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，血红蛋白浓度降低，容易被误诊为贫血；在脱水或急性大失血等循环血容量减少时，由于血液浓缩，即使红细胞容量偏低，但因血红蛋白浓度增高，贫血容易漏诊。
一、非高原地区成年男性Hbg/L,成年女性(非妊娠）Hblg/L。
可有乏力、苍白、心悸等非特异表现,经常无明显临表现体检偶然发现。
门诊最常见的病因为缺铁性贫血。
二、病因
小细胞性贫血(MCV80)
缺铁性贫血。
慢性病贫血
慢性铅中毒。
铁粒幼细胞性贫血。
血红蛋白病。
1、正细胞性贫血(MCV80~）
低增生性(网织红细胞↓)增生性(网织红细胞↑)
再生障碍性贫血/纯红再障溶血性贫血
慢性病性贫血急性失血
慢性肾衰竭
骨髓浸润性疾病(结核、转移癌、骨
髓瘤、白血病等)
甲状腺功能减退
2、大细胞性贫血(MCV)
MCVMCV
巨幼细胞性贫血(叶酸/维生素B12缺乏)骨髓异常增生综合征MCV
药物(甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)溶血性贫血
再生障碍性贫血
慢性肝病
甲状腺功能减退
三、病史询问:
1、乏力、心悸等症状,饮食情况(素食、减肥),大便(有无黑便),饮酒史,既往疾病,胃肠道手术史,药物史,家族史,女性月经史。
2、体格检查:是否有贫血貌(皮肤、结膜、甲床),舌、外周淋巴结,甲状腺,心肺查体,肝脾大小,是否有下肢水肿。神经系统(尤其是怀疑巨幼细胞性贫血患者)。
3、常规检查:血常规(网织红细胞),外周血涂片,尿常规,大便OB,肝肾功能等。
4、根据病史及常规检查提示,选择进一步检查:小细胞性贫血:铁代谢指标(血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度),骨髓铁染色,血铅/尿铅水平等。老年人注意消化道肿瘤,必要时内镜检查。
5、大细胞性贫血:血清叶酸、维生素B2水平。骨髓穿刺。
6、怀疑再生障碍性贫血、骨髓浸润性疾病等,骨髓穿刺及骨髓活检。
7、溶血性贫血:Coomb试验,ANA等免疫指标,CD55/CD59阴性细胞,血红蛋白电泳、G6PD水平等。
8、老年人同时有骨痛、肾功能不全:血清免疫电泳,骨髓穿刺。
四、门诊处理
所有贫血患者需寻找贫血的病因,针对病因治疗。
五、缺铁性贫血
1、门诊最常见的贫血类型。临床表现为贫血的相关症状严重者可出现反甲、口炎、吞咽困难、胃酸缺乏等。
2、铁代谢指标:总铁结合力升高,血清铁蛋白、血清铁转铁蛋白饱和度下降(注意与慢性病贫血鉴别)。
3、寻找缺铁原因,女性常见原因为月经增多、妊娠,老年人需警惕消化道肿瘤
4、补铁治疗:成人每日-mg元素铁,治疗1周左右网织红细胞上升,3周左右血红蛋白开始上升。贫血纠正后继续治疗3个月使血清铁蛋白恢复正常。
5、治疗效果不佳重新评估缺铁性贫血的诊断及缺铁原因。
六、巨幼细胞贫血
1、DNA合成障碍,骨髓各系巨幼变,红系最显著,可出现三系下降。
2、临床表现:除贫血或三系减低外,可伴有舌炎、消化道症状等。维生素B12缺乏可出现脱髓鞘等神经系统症状及精神症状等.
3、诊断:骨髓穿刺,血清叶酸及维生素B12测定.
4、叶酸缺乏常见于酗酒、营养不良、孕妇等。维生素B12缺乏常见于素食、胃切除术后、自身免疫病等。
七、治疗
1、叶酸缺乏:补充叶酸口服5mg/d至血象恢复。
2、维生素B12缺乏:肌注维生素B12g/d,7-14天后改为ug/周至血象恢复。全胃切除或恶性贫血患者需终生维持治疗,肌注μg/月。
3、如不能确定叶酸还是维生素B2缺乏,先补充维生素B12.
4、所有贫血患者需明确病因诊断,门诊最常见的病十因为缺铁性贫血。
5、缺铁性贫血需寻找缺铁原因,老年人警惕消化道肿瘤。