做任何事情都有一个“度”的问题，治疗疾病更需要掌握“度”。所谓“度”就是程度、限度。我们希望治疗是适度的，适度治疗就是恰到好处、恰如其分的治疗。“过”就是太甚，过度治疗就是治疗超过了应有的程度或限度。治疗过度和治疗不足都是不适度治疗。由于目前议论较多的是过度治疗，而且理解了什么是适度治疗，什么是过度治疗，那么治疗不足也就很好理解。因此本文就适度治疗和过度治疗展开讨论。另外，由于笔者是临床药师和内科医师，因此本文主要讨论药物治疗的度。
治疗是否适度不仅要从治疗的角度分析，更需要从病情和患者的特点加以分析。
首先需要考虑通过治疗患者到底可以得到什么收获？收获的大小如何？比如说能够治愈疾病还是仅仅使病情好转或稳定？是可以延长生存时间还是减轻症状？是恢复脏器功能、劳动或生活能力还是改善结构异常或形态缺陷？是预防病情进展还是减少复发？当然有些治疗措施的收获是间接的，如为了减少或减轻不良反应或避免或减轻药物相互作用。
天上不会掉下免费的馅饼，希望通过治疗取得收获的同时是必须付出代价的。包括痛苦大小、费用多少、时间长短以及组织器官的损伤和功能的损失。还有治疗风险的可能性、严重性和可逆性，如副作用、并发症、后遗症等等。
其实，治疗的收获和付出经常是一种概率，例如该种治疗有效率95%，那么还有5%无效。又如某药物过敏性休克发生率1‰，谁碰上了，就是1。而概率是对群体而言的，对于个人来说就有不确定性。群体中有些个体有效率高，有些个体有效率低；有些个体是不良反应的易患人群，有些则不是。病情也一样，例如肺部感染，我们选择对该病原体敏感性高的抗菌药物，但也不是必定有效。如果明明有价廉效好的药不用而去用价钱贵、有效率低的药物似乎是过度治疗，但考虑到患者对前者有严重药物不良反应史就不会这样认识了。所以考核治疗是否过度，不但要进行治疗角度评估，还必须进行病情评估和患者评估。
疾病的“度”表现在疾病的严重性、复杂性和紧迫性上，决定了治疗的难度、程度和限度。疾病的“度”通过病变部位、病变范围、病情轻重、进展快慢、对重要脏器功能的影响以及疾病的后果（如是否危及生命或造成残疾）来反映的。如果疾病是致死性的，那么即使应用费用昂贵、不良反应较重、而疗效不如人意的药物治疗也不能视为过度治疗。
那么怎样来判断疾病的“度”呢？首先是通过收集临床资料即病史、症状、体征和辅助检查结果来分析的。如艾滋病患者的肺炎就比健康人肺炎要重，大咳血比痰中带血丝要重，深昏迷的患者就比神志清醒的患者要重，严重低氧血症的患者就比动脉氧分压正常的要重。
从疾病的诊断也可以显示疾病的“度”，疾病的诊断包括病变部位、病因、病理解剖、病理生理、分型分期分度、并发症和伴发症。这些信息都能反映疾病的严重性、复杂性和可逆性。很多慢性病不能治愈，例如特发性肺间质纤维化一般只能控制急性发作、缓解症状、处理诱因和并发症，如果一定要以肺部阴影完全吸收为治疗目标就会过度治疗了[1]。
总之，从疾病角度需要判断疾病的轻重缓急、预后转归、治疗难易。以稳定期慢性阻塞性肺疾病为例，一般根据肺功能、急性发作次数以及活动能力判断疾病的“度”，分为A、B、C、D四组，分别给予相应的治疗方案[2]。如果A组患者应用C或D组的治疗就是过度了。又如车祸引起多发性外伤（皮肤损伤、股骨骨折、脾破裂、血气胸、出血性休克），适当的治疗是皮肤骨折简单处置后，重点抗休克、剖腹探查和血气胸处理。如果花大量时间缝合皮肤，甚至为了减轻皮肤疤痕用细针细线缝合就是过度的，而对于其他重要部位的损伤就可能治疗不足。
患者的度就是患者的特点对于治疗的难度和治疗的程度的影响。那么应当如何来评判患者的度呢？首先是患者的生理特点如年龄、性别、妊娠、哺乳、一般情况、活动范围、药物受体、药物相关基因等。如老年人由于肝肾功能不全容易发生不良反应，即使用常规剂量也可能是剂量过度的。对于孕妇为了保障胎儿安全，而不得不选择对胎儿安全但价格昂贵的药物。冠心病患者放置冠脉支架后需应用氯吡格雷抗血小板聚集[3]，以防止支架堵塞。氯吡格雷为前体药，必须经过CYP2C19酶代谢为活性成分才能发挥作用[4]。CYP2C19酶基因表型为慢代谢型的患者，放置冠脉支架后容易再发心肌梗死[5]。为此，放弃价格便宜每日一次给药的氯吡格雷改用不必由CYP2C19酶代谢的价钱较贵而且每日需要给药两次的其他抗血小板聚集药（如替格瑞洛[6]）也并不算过度治疗。
其次，必须分析患者的病理状况如过敏体质、营养状态、免疫功能、伴发症、伴随用药、智力、认知力、执行力等。例如一例晚期肿瘤左侧骨盆广泛转移患者给予人工全髋关节置换术，术后仅仅生存3个月就离世。考虑到如此大的手术对于机体的打击、手术后的痛苦、手术和植入物高昂的费用以及晚期肿瘤的预期寿命，该手术似乎过度了。
再次，患者的社会人文特点也是必须考虑的因素，如患者的职业、文化程度、经济收入、医疗保障、社会支持、生活环境、劳动环境等。例如，根据哮喘诊治指南某患者需要吸入激素和长效β2受体激动剂复方制剂[7]，但患者身居边远山区，难以获得该类药物，而且经济收入和医疗保障都难以承受药物费用，若给予价格较贵的复方吸入制剂就是过度之举。
最后治疗方案必须尊重患者意愿。医师药师可以教育引导患者，但不能强迫患者接受某种治疗。因为不同患者的人文背景和价值取向不同，对于治疗
一般认为，所谓过度治疗就是过度的医疗措施，如过度用药、过度手术、过度植入等。其实过度治疗的内涵远远不止于此。
毋庸置疑，治疗方案的各个细节都可能存在过度治疗，这是比较容易想到比较容易发现的问题。而治疗计划的总体安排这一带有战略性的决策，一旦过度其造成的后果和产生的影响肯定远远大于治疗方案的细节缺陷，却往往受到忽视。
2.1.1病症的处置决策过度：有了病要不要治疗？要不要马上治疗？要不要采取或联合某种措施？能不能采取某种措施？这种过度治疗首先表现为不必治疗的疾病给予治疗。如有些遗传性先天性疾病目前根本无法根治，却到处寻医访药。又如已经完成正规疗程的疾病，或没有症状或不适的稳定病症，就不一定需要治疗。如不活动的陈旧性结核病灶、结束疗程的包裹性结核性胸水、稳定的肺结核“净化空洞”等。
又如不必急于治疗的疾病给予急诊治疗。外科手术有急诊手术或择期手术之别。急诊手术是由于病情危重或紧急不得已仓促上马，术前评估和术前准备都不如择期手术，故手术风险和术后并发症较多。明明可以择期手术，而去做急诊手术，也为过度治疗。当存在多种病症时，必须根据病症的特点如轻重缓急给予适当安排先后。有时我们会集中主要力量处理一个病，稳住另一个病（防止恶化），看着第三个病（加强观察）。如果不管轻重齐头并进甚至本末倒置避重就轻，也是过度。
没有充分评估治疗是否可能、是否安全，仓猝上马，结果事与愿违。有的肺癌患者术前心肺功能检查就可发现患者根本无法耐受手术，盲目开胸手术，结果手术后并发心力衰竭或呼吸衰竭，甚至围术期死亡。有些治疗条件经过努力是可以创造的，但在治疗条件尚未具备时强行治疗，欲速则不达。如一例68岁男性肺癌患者，有吸烟和慢性阻塞性肺疾病史。术前肺部感染、营养不良性低蛋白血症。甲医师建议控制肺部感染和改善全身营养状况后做肺癌切除术。家属不满意甲医师“延误”治疗的计划，又请乙医师会诊，坚决要求马上手术。结果术后肺部感染加重，呼吸衰竭，气管切开、机械通气，尽管最终得救，却反而延长了治疗时间、增加痛苦和医疗费用。
应当姑息治疗的患者给予根治治疗。疾病能够根治当然皆大欢喜，但有时候通过综合考量，不得不姑息治疗。此时千万不能蛮干。如一例慢性阻塞性肺疾病肺心病合并肺部感染、呼吸衰竭、冠心病心力衰竭、休克的急诊留观室患者，由于神志不清，2颗残根牙经常咬破舌头和颊黏膜引起出血。以前几次口腔科会诊均给予压迫止血或缝扎止血。最后一次会诊时患者正在氧疗、静脉滴注升压药中。口腔科医生并未看病史资料，也未请急诊留观室医生护士陪同，也未向家属交代拔牙的必要性和风险，就拔掉第一颗残根牙，当拔牙钳夹住第二颗残根牙时，心电图示波显示一条直线。
治疗是综合性的，是多学科多方法多措施的有机组合，而药物治疗仅仅是治疗措施之一。在组织安排各项措施时，也有可能发生过度。例如可以门诊治疗的患者收住病房治疗，可以普通病房治疗的患者收住重症监护室治疗，可以门诊手术的患者收住院手术。
有些疾病通过饮食调整或饮食控制，或通过适当运动或心理疏导就能好转，那么给予药物治疗就是过度。又如并无症状或并发症的胆囊息肉、肺大泡、支气管扩张给予手术切除；或血管超声波检查发现颈动脉斑块，血流速度并无明显减低，也无一过性脑供血不全的表现，给予安置颈动脉支架，都是过度的。使用一种方法可以有效治疗的疾病，采取多种方法联合治疗。如手术切除的ⅠA期非小细胞肺癌，术后给予化疗。清洁部位的外科手术给予预防性抗感染，甚至持续用抗菌药物至出院。
2.1.2治疗的方向过度：治疗的方向是指针对什么进行治疗，如针对病因或诱因治疗、针对病理治疗、对症治疗、支持治疗等。不同疾病治疗的方向和目标是不同的，如感冒是自愈性疾病，主要是对症治疗；而肺炎主要针对病原体治疗。同一个病不同阶段其治疗的方向不同，如哮喘急性发作期主要缓解症状体征、控制并发症；而哮喘非急性发作期主要是预防发作、提高生活质量。治疗方向的过度是指针对不必要的治疗方向施力，或施力过度。
病因治疗是疾病治疗的主攻方向之一，但病因治疗中也时时看到过度的现象。如对于*物中*，那么清除*物（病因治疗）就是主要治疗方向，但口服*物时间过久，已经从胃里排空，此时洗胃就属过度。又如以感染为哮喘发作诱因或感染为哮喘发作并发症的情况下，针对感染病原体给予抗感染治疗是适当的，但并无感染的哮喘一概给予抗感染治疗就是过度。
病理治疗过度。以手术切除肿瘤为例，对于术前影像学检查显示无法切除的肿瘤，仍然给予手术治疗。结果开胸或开腹后，根本无法切除肿瘤就关上了切口，属过度。又如对于根本不可逆的弥漫性肺间质纤维化，给予大剂量糖皮质激素静脉滴注治疗，既无可预期的效果，又要承担不良反应的风险。
对症治疗过度。如慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者出现烦躁不安，给予镇静剂造成呼吸中枢抑制，加重通气功能不足；又如并无发热、疼痛症状的感冒患者给予含有解热镇痛药的复方抗感冒药也是过度治疗。更为严重的是把阿司匹林给予有哮喘病史但并无应用解热镇痛药指征的感冒患者，结果引起哮喘大发作，造成严重医疗纠纷。笔者曾见一例肺炎老人，因为高热，先后多次应用退热药，大汗淋漓，最后发生休克。
支持治疗过度。支持治疗的目的是维持机体重要器官的功能和全身的一般状况，为处理病因诱因和病理变化以及控制并发症创造条件和赢得时间。包括呼吸支持、心功能支持、营养支持等。如通气衰竭患者给予高浓度吸氧加重通气抑制，或慢性高碳酸血症患者通气支持造成高碳酸血症后碱中*都属过度支持。并无营养不良低蛋白血症患者给予静脉滴注白蛋白也是过度。
治疗方案是治疗方法和措施的细化和细节。药物治疗具体方案的过度问题应该有如下内容：
药物选择过度。以抗菌药物为例，可以不用抗菌药物治疗的用抗菌药物治疗，可以单药治疗的联合一种或两种抗菌药物治疗，可以用非控制类抗菌药物治疗的用控制类抗菌药物治疗，可以用窄谱抗菌药物治疗的用广谱抗菌药物治疗，可以用不良反应轻的抗菌药物治疗的用不良反应重的抗菌药物治疗，可以用价钱便宜的抗菌药物治疗的用昂贵的抗菌药物治疗都是过度治疗。如对于耐多药的肺结核患者应用卷曲霉素、环丝氨酸、丙硫异烟胺等不良反应较多的抗结核药以及较长的疗程都是适度的，而应用这些药物去治疗初治非耐药肺结核就是过度的[8]。
药物剂量过度。轻症感染用大剂量抗菌药物，肝肾功能损害者不相应调整剂量，发现严重不良反应不停药甚至不减量。
剂型给药途径过度。可以局部外用的却全身给药，可以口服给药的给予静脉滴注，可以常规途径给药的却介入给药、腔内给药。
给药间隔和频次过度。可以间歇给药的却每天给药，可以每天一次给药的却每天几次给药。
治疗疗程过度。已经完成了疗程无理由延长疗程，已经完成强化治疗期不进入巩固维持期。如一例肺结节病患者，强化期经过口服强的松治疗咳嗽咳痰气急明显减轻，胸部CT两肺阴影明显吸收，肺功能检查示肺活量增加，动脉血氧分压好转。维持期给予低剂量的口服强的松治疗，患者又出现咳嗽咳痰气急症状，医生误判为结节病反跳，将强的松恢复到强化期剂量，但症状并无好转。经上级医生查房发现病情变化的原因为合并肺部感染，不需要增加强的松剂量。通过抗感染和对症治疗，上述症状很快控制。
治疗过程是需要监护的，不但重症患者需要监护心肺肾等功能（intensivecare），药物治疗也需要监护（pharmaceuticalcare）。监护不当会造成过度治疗。治疗应当有一个预期结果，如果预期的结果估计不当也会造成过度治疗。
不是每种病都可以痊愈，治疗后也不是每个指标都能恢复正常。对于治疗结果的估计不当也会引起过度治疗。如支气管扩张合并感染入院的患者，治疗的结果是感染得到控制，而支气管扩张在影像学检查中的表现依然存在。又如慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者，好转出院时动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）往往并不正常，对于这种患者如果采取种种措施包括抢救措施企图让血气结果正常，毫无必要，也无可能，显然是过度之举。
监护指标选择不当也会造成过度治疗。肺炎引起肺间质纤维化（如SARS），考核疗效时不但要监测肺炎的相关指标，还要监测肺间质纤维化的指标如肺影像学变化，因为肺炎继发性肺间质病变的可逆性较大，有可能完全逆转。而稳定的两肺弥漫性间质纤维化患者合并肺部感染入院，考核疗效主要监测肺部感染是否好转，如果强求肺间质纤维化的消退，就会治疗过度。监护指标的选择不但与病情和患者的特点有关，而且与治疗的方法有关。例如一例慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气管切开后，呼吸衰竭已经控制。考虑到患者基础肺功能较差，今后很可能再次发生呼吸衰竭而需要再次气管切开，另外患者还有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因此决定长期保留气管切开导管。医方每周监测气管吸出物的细菌培养结果，总是有细菌生长。于是一年来从不停止抗菌药物治疗，甚至联合应用几种抗菌药物。会诊医生指出，气管切开患者气道吸出物培养出细菌生长不能作为使用抗菌药物的指征，是否要用抗菌药物治疗主要根据临床指标如发热、咳嗽加重、痰色变*、痰液黏稠脓性、气急加重、周围血白细胞增高和胸部影像学检查出现新的炎性阴影等。
不少监护指标是定量指标，指标值的设置不当就可能引起治疗过度。胸腔积液患者抽胸水一般每次不要超过ml[9-10]。如果希望一次抽光，抽水过快过量很可能发生复张性肺水肿、纵隔摆动等副作用。贫血患者输血治疗时，血色素一般达到80g/L即可。强行要求达到血色素正常，不但浪费医疗资源，而且承担更大的输血不良反应风险。一例慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者入院后给予氧疗、气管插管和机械通气治疗。动脉血氧分压已达到满意水平，医生把通气量调整到动脉血二氧化碳分压正常，结果pH值严重偏碱，发生高碳酸血症后碱中*，不幸死亡。
监护指标考核时机把握不当，过早考核或过频考核也会造成过度治疗。如原发性骨质疏松症患者给予钙剂、维生素D和双磷酸盐治疗，骨密度的提高需要3个月以后才能看到，过早复查会误以为治疗无效而增加药品、增加剂量，甚至完全改变原来方案。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,,25(7):-.
[2]Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(updated)[EB/OL](-12-01)[-09-01].