病史摘要
患者：男，63岁，汉族。
主诉：口干、多饮、多尿10年，双下肢水肿4个月。
现病史：病人高血压病史15年，血压最高达/mmHg，不规律予硝苯地平治疗，未监测血压。10年前体检发现空腹及餐后血糖升高，间断有口干、多饮、多尿等症状，未控制饮食，未规律监测血糖及正规治疗。4个月前出现双下肢水肿，近1个月水肿加重，伴胸闷、气喘、腹胀，偶有右肋下疼痛。
既往史：否认冠心病、慢性支气管炎等病史。否认肝炎、结核病史，无手术及输血史，无药物过敏史，无*物及放射物质接触史。高血压史15年，未监测治疗。疑似糖尿病史10年，未控制治疗。
个人史：有饮酒史15年，平均每日饮酒50g左右。
家族史：家庭成员健康，无家族遗传病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分,血压/70mmHg，身体质量指数22.45kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，重度贫血貌。双下肢重度水肿。四肢肌力5级，肌张力正常。
实验室检査：白细胞、淋巴细胞比例、血小板均正常，中性粒细胞48.8%，血红蛋白74g/L，糖化血红蛋白15.8%‰。尿蛋白1.5g/L、葡萄糖7.0mmol/L、酮体阴性。
问题与讨论
（1）通过上述问诊与查体，该病人可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
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思路1：病人男性，63岁，双下肢严重水肿，同时有10年的糖尿病史及15年高血压史根据病人的主诉、年龄、性别、症状和病史特点，高度怀疑糖尿病肾病。
思路2：鉴别诊断：①原发性肾脏疾病；②肾病综合征；③恶病质，如肿瘤、严重营养不良等造成的全身机体反应。
（2）为明确诊断，应进行哪些检查？
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思路：糖尿病肾病的发生具有典型的病史和体征，即糖尿病史以及肾功能病变。糖尿病肾病的主要检验项目有：尿蛋白测定、血尿素和肌阡测定。
实验室检查：
①血液生化指标：
胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、淀粉酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、尿素均正常；血钾、钠、钙均正常；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均正常。其余指标见下表。
②肾功能相关检查：（见下表）
③影像学检査：
B超：双肾轻度积水、双侧输尿管扩张。
双肾ECT：双肾梗阻，双肾积水。
头颅MRA：未见明显异常。
胸片：双侧胸腔积液，右侧最大液深9.3cm，左侧最大液深82cm。
④眼底检査：荧光眼底造影，双眼水肿，可见微动脉瘤。
（3）如何解读上述实验室检查结果？糖尿病肾病的检验特点是什么？
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思路1：糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾病。1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10~15年左右，而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。
思路2：可根据病人典型的实验检查特点帮助诊断。
(1)糖尿病肾病血液生化指标：早期筛查实验中可做肾小球滤过率(GFR)。临床期糖尿病性肾病可选用肾病综合征的肾功能检查指标。病人肾功能相关指标提示存在严重肾功能异常；MDRD数值降低，提示肾衰竭。
(2)肾功能异常：尿白蛋白排出率持续μg/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h，可作为临床诊断糖尿病肾病的依据之一。该病人24小时尿蛋白达4.87g，高度提示临床显性糖尿病肾病。
(3)影像学检查提示：B超及双肾ECT提示，肾脏病理性体积变化，同时存在梗阻，进步加剧了肾功能减退。眼底视网膜检査证明病人病症累及视网膜，出现徼血管病变。
(4)其他改变：血清中清蛋白、γ-球蛋白均减低，引发全身，尤其下肢水肿；脂蛋白代谢异常，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C)升高，病人同时还处于高凝状态，纤溶凝血指标均升高。
（4）根据病人病史及实验室检查结果，应作怎样的诊断？依据是什么？
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思路1：糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病病人。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
思路2：糖尿病肾病可导致CRF症状出现。同时病人自身高血糖和高血压的进行性发展极大加剧了肾血流和微血管的负担，引发病变生成。
①糖尿病肾病Ⅳ期；②2型糖尿病；③高血压病3级(极高危组；④肾病综合征。
诊断依据：①病人病发前有较长的糖尿病史，但未及时诊治，造成严重的2型糖尿病，病情依旧处于进展过程中。②早期肾功能正常，未岀现肾脏相关指标变化；近几年随糖尿病进展逐步出现肾脏功能异常现象。故考虑该诊断。③严重的高血压史加剧肾脏微血管病变。⑨糖尿病肾病的临床分期中已明确指岀Ⅳ期为临床(显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿。⑤影像学结果符合肾脏功能退化，肾血管病变。⑥眼底检查发现视网膜病变可支持糖尿病肾病的确诊。
(5)糖尿病肾病的病人如何进行临床分期及病理学分级？
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年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病病人的糖尿病肾病(diabetickidneydisease，DKD)分为5期，见表1。
年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病病人中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度(表2)。
肾小管间质采用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。
编辑：清 如
校对：远 方
审核：季敬璋
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