营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，是慢性肾脏病发展和患者死亡率升高的危险因素。年制定的中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》推动了我国慢性肾脏病营养治疗及其临床研究的进展。近年来国际上和我国肾脏病学者发表的慢性肾脏病营养治疗循证医学证据不断涌现，因此，需要制定和更新新版指南。专家组针对慢性肾脏病早期、透析前、终末期肾脏病血液透析和腹膜透析以及肾移植受者的营养不良特点制定本指南，为临床实践提供指导性意见。
第三部分CKD营养治疗
一、CKD
1~2期非糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
?CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
?非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-（12D），不推荐蛋白质摄入≤0.6g·kg-1·d-（11D）。
?对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）。年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议CKD患者避免高蛋白饮食（1.3g·kg-1·d-1），进而降低肾病进展的风险［50］。年国家卫生和计划生育委员会发布的CKD患者膳食指导中指出［51］，CKD1~2期患者，无论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8~1.0g·kg-1·d-1。年澳大利亚针对早期CKD预防及管理的指南指出：为避免营养不良，不推荐≤0.6g·kg-1·d-1的低蛋白饮食［52］。
我国一项随机对照临床试验（RCT）研究将以蛋白尿为临床表现的非糖尿病CKD1~2期患者（蛋白尿≥2g/24h的激素抵抗肾病患者）分为低蛋白饮食联合酮酸组（蛋白质摄入量为0.7g·kg-1·d-1）与普通饮食组（蛋白质摄入量为1.0g·kg-1·d-1），随访1年的结果显示，低蛋白饮食联合酮酸组患者蛋白尿完全缓解率及部分缓解率均较普通饮食组显著升高，无营养不良发生，提示低蛋白饮食联合酮酸治疗有利于蛋白尿的缓解，具有肾脏保护作用［53］。意大利学者Bellizzi等［54］认为，肾病综合征患者中素食者的低蛋白饮食（0.7g·kg-1·d-1）联合必需氨基酸或酮酸治疗，可以减少蛋白质丢失，防止营养不良发生。
（二）能量
?CKD1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。韩国一项观察性研究显示，CKD1~3a期患者能量摄入少于韩国人的饮食参考摄入量，随着肾功能进展，可能增加PEW的发生［55］。年澳大利亚指南指出，建议对于早期CKD患者，在保证足够热量摄入的同时，健康体重应维持相对稳定，变化不超过5%，鼓励超重或肥胖患者减肥，使BMI接近18.5~24.9kg/m2，体重的减轻意味着CKD的改善［52］。（三）液体及无机盐?建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过mmol/d（钠2.3g/d或食盐6g/d）（2D）。
?推荐患有持续性高钾血症的CKD1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
?建议CKD1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
一项荟萃分析纳入11项RCT研究（例CKD1~4期患者），使用尿钠值进行钠摄入的评估及分组，低钠摄入组尿钠平均值mEq/d，高钠组为mEq/d，结果显示低钠摄入组收缩压、舒张压及尿蛋白均显著下降，表明限盐可减少蛋白尿、控制血压［56］。年澳大利亚指南建议，将饮食钠摄入量限制在mmol/d（钠2.3g/d或食盐6g/d），以减少蛋白尿、降低血压，进而延缓CKD进展，并且不建议使用含大量钾盐的盐替代品［52］。该指南同时提出，有持续性高钾血症的患者应限制饮食钾摄入量［52］。一项针对CKD1~2期高血压肾损害患者的观察性研究显示，与服用碳酸氢钠相比，食用丰富的水果和蔬菜同样可减轻患者的肾脏损害［49］。
二、CKD
1~2期糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
?CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-（12B）。
研究数据表明成人糖尿病患者蛋白质摄入量0.8g·kg-1·d-1即可维持氮平衡［57］。CKD1~2期糖尿病患者由于能量摄入的限制可能会更多地摄入蛋白质来促进减肥，以富含蛋白质的食物替换富含碳水化合物的食物也有助于控制餐后高血糖。需要指出，高蛋白摄入（1.3g·kg-1·d-1）会增加糖尿病患者发生肾功能受损的风险［58］。一项系统评价研究指出，与脂肪和碳水化合物相比，高蛋白摄入（1.3g·kg-1·d-1）增加肾小球滤过率（GFR），而肾脏血流动力学的变化可能随着时间对肾功能产生不利影响［59］。一项长达11年的针对长期高蛋白饮食（1.3g·kg-1·d-1）对轻度肾功能不全患者［估算GFR（eGFR）55~80ml·min-1·（1.73m2）-1］影响的研究发现，高蛋白饮食引起肾功能显著下降［60］。因此，限制高蛋白摄入可为CKD1~2期糖尿病患者带来获益。一项荟萃分析显示，高蛋白摄入对糖尿病进展的影响因糖尿病类型而异，限制高蛋白摄入（1.3g·kg-1·d-1）对1型糖尿病患者有益，但对2型糖尿病患者则无益处。另一项关于2型糖尿病患者的前瞻性研究显示，3年的低蛋白饮食可使肾功能和蛋白尿获益［61］。目前指南推荐，CKD1~2期糖尿病患者蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1，然而没有充足的证据支持长期低蛋白饮食（0.8g·kg-1·d-1）对糖尿病患者带来获益［62］。需要进一步研究来确定饮食蛋白质类型（动物性或植物性）对糖尿病患者肾功能和蛋白尿的影响［63］。
（二）能量
?推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-（11kcal=4.kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-（12D）。
无论是DKD还是非DKD、透析或非透析的CKD患者，K/DOQI指南和国际肾脏营养与代谢学会均建议总能量为30~35kcal·kg-1·d-1，并根据身体活动水平进行调整［64‐65］。在久坐的老年患者中，30kcal·kg-1·d-1的热量摄入可能已足够。
存在肥胖或超重的CKD1~2期糖尿病患者，控制肥胖或超重也是防止CKD发生和发展的重要策略。对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，建议女性摄入热量减少至~kcal/d，男性摄入热量减少至~kcal/d以达到控制体重的目标［66］。但是，如上所述，在糖尿病患者中应避免以富含蛋白质的饮食替代富含碳水化合物的饮食，以免促进CKD进展［67］。
（三）钠
?CKD1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3g/d（食盐6g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（3g食盐）（1A）。
涉及多项临床研究的荟萃分析结果显示，长期低盐饮食可以降低血压［68］。因糖尿病患者常常伴随高血压，低盐饮食可能有助于DKD患者的血压控制和蛋白尿降低［69］。目前针对DKD患者的营养指南一致建议将饮食中钠的摄入量限制在1.5~2.3g/d［15，63，70］。但是，有部分研究报道，严格低钠饮食（3g食盐）可能降低胰岛素敏感性、影响糖代谢。过低的钠盐摄入可能会引起肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统和交感神经系统的激活，进一步降低胰岛素敏感性［71］。
三、CKD
3~5期非糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
?推荐CKD3~5期非糖尿病患者限制蛋白质摄入同时补充酮酸制剂，以降低ESRD或死亡风险（1A）。
?推荐CKD3~5期非糖尿病患者低蛋白饮食（0.6g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3g·kg-1·d-1），联合补充酮酸制剂（1B）。
年一项纳入34篇研究的系统评价结果显示，CKD4~5期患者给予极低蛋白饮食（0.3g·kg-1·d-1）联合酮酸，同时保障35kcal·kg-1·d-1热量摄入，可延缓患者进入透析［72］。年一项纳入23个RCT研究和12个动物实验的系统综述显示，极低蛋白饮食联合酮酸制剂可减少尿*症*素，降低代谢性酸中*和血磷，延缓肾脏病进展［73］。年K/DOQI指南也更新了CKD患者的营养临床实践，对于代谢稳定的CKD3~5期非透析患者，推荐限制饮食中蛋白质的摄入，以降低ESRD及死亡风险，改善生活质量。同时，低蛋白饮食（0.55~0.6g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.28~0.43g·kg-1·d-1）联合酮酸制剂可减少CKD3~5期患者营养不良的发生［74］。
（二）能量
?建议CKD3~5期非糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-（12C）。
?建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入（2D）。
6项对照研究证实透析前CKD患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1时，有助于维持机体的正氮平衡和营养状况［75‐79］。另外，年龄、性别、去脂体重和体力活动等传统因素，继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症和慢性炎症等尿*症相关因素共同影响CKD3~5期患者的能量消耗，因此在制定能量摄入时应考虑上述因素［74］。
（三）钠
?推荐CKD3~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（2.3g/d）以降低血压和控制容量（1C）。
?建议CKD3~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（2.3g/d）以降低蛋白尿（2A）。
慢性肾功能不全队列研究是目前研究尿钠排泄与预后的最大的前瞻队列研究，结果显示CKD3~4期患者24h尿钠排泄与CKD进展和全因死亡显著相关［80］。有研究比较了钠盐摄入量60~80mmol/d和~mmol/d的非透析CKD患者的容量控制情况，结果显示限制饮食中钠盐摄入可有效控制容量［81］。上述研究钠盐的限制量为2~2.3g/d，因此将钠盐摄入限制在2.3g/d可获得较好的容量控制和血压。随机交叉对照研究证实控制钠盐摄入可减少蛋白尿［82‐83］。
（四）钾
?建议CKD3~5期非糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围（未分级）。
高钾血症是CKD患者全因死亡的独立危险因素。当血钾5.0mmol/L，CKD患者心血管事件和死亡风险升高。一项纳入例CKD患者的回顾性研究结果显示，血钾水平与死亡率呈U形曲线，当患者血钾水平5.0mmol/L时，全因死亡率明显上升［84］。
食物摄入是钾的主要来源，此外血钾水平还受药物、肾功能、脱水、酸碱状态、血糖、肾上腺功能、代谢状态以及胃肠道等影响，因此尚无关于调整CKD患者饮食中的钾摄入对血清钾水平影响的研究。目前多应用尿钾排泄量替代饮食中钾的摄入来研究其与CKD预后的关系［73］。一项关于CKD2~4期患者尿钾与CKD进展和全因死亡关系的研究发现，与低尿钾患者（39.4mmol/24h）相比，高尿钾患者（≥67.1mmol/24h）发生显著的CKD进展［85］。
（五）磷
?推荐CKD3~5期非糖尿病患者限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1B）。
?CKD3~5期非糖尿病患者进行限磷饮食治疗时，应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂）（未分级）。
Williams等［86］的研究显示，低蛋白饮食和低磷饮食的慢性肾功能衰竭患者尿磷排泄显著减少。多项RCT研究评估了低蛋白饮食或极低蛋白饮食联合酮酸制剂对CKD4~5期非透析患者血磷的影响，发现低蛋白饮食或极低蛋白饮食联合酮酸制剂的患者血磷显著降低［87‐89］。因此，限制饮食中磷的摄入被推荐用于预防和治疗高磷血症，CKD3~5期的患者可通过强化教育和个性化饮食来实现降磷治疗。
食物中的磷来源于有机磷（动物和植物蛋白中的磷）或食品加工过程中应用含磷添加剂［74］。食品添加剂中的磷会增加CKD患者饮食中磷的摄入［90］，因此限磷饮食时，需考虑饮食中磷的来源。
（六）钙
?建议CKD3~4期患者（未服用活性维生素D）元素钙（包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量~0mg/d以维持钙平衡（2C）。
在CKD患者中，由于肾组织损伤引起1α羟化酶降低，肠道钙重吸收减少引起的钙缺乏，是导致CKD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进和骨代谢紊乱的重要原因。此外，过量钙的摄入引起的异位钙化，可增加CKD患者心血管事件和死亡风险［91］。在一项随机交叉研究中，8例CKD3~4期患者被随机分配至碳酸钙组（每日钙摄入量mg）和对照组（每日钙摄入量mg），结果显示碳酸钙组患者出现正钙平衡，而对照组则为钙平衡［92］。
（七）代谢性酸中*
?建议CKD3~5期非糖尿病患者通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入降低机体的净产酸量（2C）。
?推荐CKD3~5期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残肾功能的下降（1C）。
?建议CKD3~5期非糖尿病患者血清碳酸氢盐水平维持在24~26mmol/L（2D）。
在CKD3~5期患者的研究中发现，净产酸量增多与GFR下降和ESRD进展显著相关［87，90，93］。大量研究也证实口服碳酸氢钠或增加蔬菜和水果摄入以降低净产酸量，可延缓CKD进展。一项纳入CKD3期患者并随访3年的研究发现口服碳酸氢钠或增加饮食中蔬菜和水果的患者eGFR下降更为缓慢［94］。另一项纳入CKD4~5期患者的研究也发现，口服18~24个月碳酸氢钠可延缓CKD进展［95］。研究证实CKD3~5期患者口服碳酸氢钠可改善营养状况，增加SGA评分和降低标准化蛋白氮呈现率（nPNA），提高血白蛋白和前白蛋白，显著增加上臂肌围径［96］。
（八）维生素D
?建议CKD3~5期非糖尿病患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏（2D）。
维生素D缺乏在CKD3~5期患者中常见。3年K/DOQI指南和年KDIGO指南均推荐合并矿物质及骨代谢紊乱的CKD患者补充维生素D2或D3［97‐98］。补充维生素D2和D3可有效提高CKD3~5期患者血清25（OH）D浓度［99］。U/周维生素D2和~U/周维生素D3的补充对于非透析CKD患者改善维生素D水平方面无明显差异。另外，荟萃分析结果显示，大剂量维生素D3可降低CKD3~5期患者的甲状旁腺素水平［‐］。
（九）外源性营养素的补充
?合并PEW风险CKD3~5期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂（未分级）。
?成人CKD3~5期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求时，建议肠内营养（2D）。
存在PEW的CKD患者由肾脏营养师提供个性化饮食咨询，但其摄入的蛋白质和能量常低于推荐的摄入量［］。年一项研究纳入血清白蛋白38g/L的例ESRD患者［］，其中例患者给予口服营养补充剂，明显降低了住院率，但与未口服营养补充剂者相比死亡率无明显差异。若无法口服营养补充剂，或补充口服营养补充剂后仍无法提供足够能量时，建议给予管饲喂食或肠外营养。
四、CKD
3~5期糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
?推荐CKD3~5期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6g·kg-1·d-1，并可补充酮酸制剂0.12g·kg-1·d-（11B）。
?建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例（2C）。限制蛋白饮食是CKD3~5期糖尿病患者营养治疗中最重要的组成部分，其可以降低CKD3~5期糖尿病患者尿蛋白水平、延缓肾脏病进展、降低死亡风险、改善多种代谢紊乱［‐］。荟萃分析结果显示，低蛋白饮食可有效降低糖尿病患者尿白蛋白排泄率［］。年发表的共纳入20篇RCT研究的荟萃分析表明，低蛋白饮食（0.6~0.8g·kg-1·d-1）治疗可显著降低DKD患者尿白蛋白排泄率和尿蛋白水平［］。一项来自国内的RCT研究结果显示［］，低蛋白饮食（0.6g·kg-1·d-1）联合复方α酮酸可降低CKD3~4期DKD患者尿蛋白，并改善患者的营养状态。一项针对CKDG3b~G4伴2型糖尿病老年患者的前瞻性队列研究（0.7g·kg-1·d-1的蛋白质摄入）经过36个月随访发现，限制蛋白饮食有利于降低患者尿蛋白水平并具有肾脏保护作用［61］。荟萃分析结果显示，坚持低蛋白饮食（0.6~0.8g·kg-1·d-1）可改善DKD患者eGFR，延缓CKD进展，具有肾脏保护作用［］。一项针对CKD3~4期糖尿病患者的回顾性队列研究显示，单纯低蛋白饮食（0.6g·kg-1·d-1）的患者平均每年eGFR下降（12.3±11.3）ml·min-1·（1.73m2）-1，补充α酮酸制剂后，患者eGFR下降速度比单纯低蛋白饮食减缓65%，并可保持较好的营养状态［］。另一项前瞻性队列研究发现，给予极低蛋白饮食（0.3g·kg-1·d-1）或低蛋白饮食（0.7g·kg-1·d-1）治疗对糖尿病肾衰竭患者残余肾功能均具有保护作用，未出现明显营养不良的发生［］。目前关于极低蛋白饮食对于DKD的肾脏保护作用尚缺少大规模的循证医学证据，因此，不推荐CKD3~5期糖尿病患者常规给予极低蛋白饮食治疗。
除了蛋白质摄入量以外，膳食中蛋白质的质量也影响CKD3~5期糖尿病患者肾脏进展。一项大型前瞻性观察性研究随访15.5年，结果显示饮食中增加红肉摄入量与ESRD发生风险密切相关，并呈剂量依赖关系，而改变摄入蛋白质的种类来源，如增加鱼、蛋、奶制品等可降低ESRD发生风险［］。通过增加大豆蛋白质比例的蛋白饮食（动物蛋白占35%，豆类蛋白占35%和蔬菜蛋白占30%），可显著降低DKD患者尿蛋白水平［］。NHANESⅢ队列研究表明［］，饮食蛋白结构中，增加高比例植物蛋白可降低CKD3~5期DKD患者死亡率。
（二）热量
?推荐CKD3~5期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-（12C）。
?建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量（2D）。
?推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量，以维持正常的营养状况（1D）。
CKD3~5期患者在营养治疗过程中应保证摄入充足的热量以避免PEW的发生。目前尚无指南明确CKD3~5期糖尿病患者理想的碳水化合物摄入量。一项前瞻性观察性研究发现，CKD3~5期糖尿病患者给予30~35kcal·kg-1·d-1热量摄入，同时进行低蛋白饮食联合复方α酮酸可有效维持较好的营养状态，降低PEW的发生风险［］。年美国糖尿病协会推荐CKD3~5期患者总热量摄入为25~35kcal·kg-1·d-1［63］。年中国CKD患者膳食指导中［51］，CKD4~5期患者在限制蛋白质摄入量的同时，热量摄入需维持在35kcal·kg-1·d-1（年龄≤60岁）或30~35kcal·kg-1·d-（1年龄60岁），根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。年最新K/DOQICKD营养指南推荐成人CKD1~5D期代谢稳定的患者热量摄入25~35kcal·kg-1·d-1，同时根据个体化进行调整。因此，临床上需要制定个体化热量平衡计划，目标是既要达到延缓CKD进展，又要满足不同情况下患者的营养需求［］。
一项针对CKD3~5期成年患者的横断面研究发现，充足的热量联合低蛋白饮食可以延缓CKD进展［］。膳食中碳水化合物是热量供给的主要来源，占总热量的45%~60%［66］。研究显示，过多或过低的碳水化合物摄入均影响患者的生存预后［］。一般建议含糖类碳水化合物应小于总热量的10%，以摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物为主以保证充足的热量［］，但要注意血钾和血磷的监测。适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。鼓励DKD患者适当增加膳食纤维摄入，促进肠道蠕动，减少尿*症*素的吸收。
（三）液体和无机盐
?建议CKD3~5期糖尿病患者根据尿量情况，适当限制及调整液体摄入量，维持机体液体平衡（1D）。
?推荐CKD3~5期糖尿病患者钠摄入量2.3g/d（相当于食盐6g/d）（1B）。
?建议CKD3~5期糖尿病患者钠的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。
钠盐摄入是DKD患者年GFR下降的独立危险因素［］。限盐可降低患者血压和尿蛋白水平，并降低CKD患者心血管事件的发生风险［］。一项针对CKD3~4期伴高血压患者的双盲随机对照研究发现［81］，低钠饮食（60~80mmol/d）可显著降低血压、容量负荷、尿蛋白水平。多个营养指南推荐DKD患者饮食限制钠的摄入量为1.5~2.3g/d［63，‐］。年美国饮食指南咨询委员会提出CKD并糖尿病患者钠的摄入量应1.5g/d（食盐3.8g/d）［］；年我国CKD患者膳食指导建议CKD各期患者钠摄入量应2.0g/d［51］。不推荐食用低钠盐来限制钠的摄入，因为低钠盐中增加了钾的含量，易引起高钾血症。年最新K/DOQICKD营养指南推荐CKD3~5期非透析的成年患者钠摄入量2.3g/d［74］。
合并高血压和水肿的患者更应严格限制钠摄入量，包括限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。钠的摄入量应根据患者实际情况综合考虑给予个体化建议。
（四）磷
?推荐CKD3~5期糖尿病患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1D）。
?建议CKD3~5期糖尿病患者磷的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。
?建议CKD3~5期糖尿病患者磷的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。
CKD3~5期患者食物中的磷酸盐摄入量与ESRD的发生率、心血管疾病、非心血管疾病及全因死亡率均无相关性，提示血磷不只受饮食影响［］。美国NHANESⅢ研究通过24h回顾法分析显示，饮食中磷的摄入对血清磷浓度影响轻微［］。告知血液透析患者哪些产品（如碳酸饮料）含有较高无机磷并使其加以限制，可显著降低血磷水平［］，故限制无机磷似乎更合理，可避免因过低蛋白质摄入引起PEW的发生。7年K/DOQI指南推荐CKD患者磷摄入限制在~0mg/d［70］。年我国CKD患者膳食指导建议磷摄入量mg/d［51］。年中国CKD矿物质和骨异常诊治指南建议CKDG3a~G5D期患者，血磷超过目标值，应限制饮食磷摄入~0mg/d，或联合其他降磷治疗措施［］。应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入［‐］。磷的摄入量应根据患者实际情况综合考虑给予个体化建议，如营养不良、低磷血症患者应适当增加磷的摄入量。
（五）钙
?推荐CKD3~5期糖尿病患者调整元素钙的摄入以维持血钙在正常范围（1D）。
?建议CKD3~5期糖尿病患者钙的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。
血钙紊乱（尤其是高钙血症）明显增加CKD患者心血管事件及死亡风险［‐］。透析预后与实践模式研究（DOPPS）Ⅰ~Ⅲ的数据显示，当血清钙在2.15~2.50mmol/L范围时，患者死亡风险最低；血清钙2.50mmol/L时全因死亡和心血管死亡风险最高［］。年我国CKD患者膳食指导建议钙摄入量不应超过0mg/d［51］。年中国CKD矿物质和骨异常诊治指南建议成人CKDG3a~G5D期患者，尽可能避免高钙血症［］。年最新K/DOQICKD营养指南对于CKD3~4期未接受活性维生素D类似物治疗的患者，建议总的元素钙摄入量为~0mg/d（包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等）以维持钙平衡［74］。
（六）钾
?建议CKD3~5期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围（1D）。
?建议CKD3~5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物（2D）。
对于高钾血症的CKD3~5期糖尿病患者，应严格控制钾的摄入量，然而过度饮食限制，会增加肠道对钾的吸收［］。目前关于CKD3~5期糖尿病患者钾的摄入量尚缺乏高质量循证医学证据。年最新K/DOQICKD营养指南未明确推荐CKD患者钾的摄入量。年我国CKD患者膳食指导建议当CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入［51］。澳大利亚营养医师协会建议CKD3~4期患者，如果血钾6.0mmol/L，应减少饮食钾的摄入量，CKD5期患者应制定个体化的钾摄入量［］。7年欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南推荐透析前CKD患者如果血钾6.0mmol/L，每日钾摄入量为50~70mmol（~mg）［］。对于血钾5.5mmol/L的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应3g/d（77mmol/d），并要保证营养摄入均衡［］。经过纠正可逆因素和低钾饮食后，血钾仍较高者，建议口服降钾药物治疗以维持患者血钾于正常范围。目前尚不清楚服用降钾药物时可否正常服用含钾高的食物［］。
（七）维生素和微量元素
?建议CKD3~5期糖尿病患者可适当补充缺乏的维生素（1D）。
?建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的CKD3~5期糖尿病患者（1D）。
目前关于CKD3~5期糖尿病患者维生素和微量元素的摄入量缺少循证医学研究证据。年最新K/DOQICKD营养指南建议CKD1~5D的成人患者，如果证实叶酸、维生素C和维生素D缺乏可给予适当的补充。不建议常规补充维生素E或维生素A，避免增加潜在的*性反应。
年我国CKD患者膳食指导建议当出现贫血时，应补充含铁量高的食物［51］。补充其他微量元素以维持血液中正常范围为宜。年英国国家卫生与临床优化研究所指南建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的患者［35］。年最新K/DOQICKD营养指南不建议CKD1~5D成人患者常规补充硒和锌［74］。
（八）外源性营养素
?建议CKD3~5期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW，可考虑给予口服营养补充剂（2D）。
?如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养（2D）。
目前关于CKD3~5期糖尿病患者外源性营养素的补充尚缺乏循证医学研究证据。建议伴有高分解代谢或PEW的患者，可考虑给予口服营养补充剂，如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养。
参考文献（第三部分）
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