（二）明确是否存在肾性贫血之外的贫血性疾病
1.明确是否存在营养不良性贫血：
合并贫血的CKD患者需要常规检测Hb、红细胞比容（hHct），红细胞指标［红细胞计数、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞Hb量（MCH）、平均红细胞Hb浓度（MCHC）以及网织红细胞计数。
符合小细胞低色素贫血时，
应检测血清铁、总铁结合力（TIBC）、TSAT、SF
以及C反应蛋白（C‐CRP），
建议有条件的单位检测
血清可溶性TfR（sTfR）/铁蛋白对数（sTfR/logFerritin）的比值、网织红细胞Hb（CHr）水平等铁参数；
大细胞性贫血时应检测
血清叶酸、维生素B12浓度，
明确是否存在营养不良性贫血。
2.明确是否存在溶血性贫血：
合并贫血的CKD患者，
应常规检测尿胆原（URO）、
尿胆红素（UBIL）以及
血清总胆红素（TBil）、
直接胆红素（DBil）、
间接胆红素（IBil）、
乳酸脱氢酶（LDH）及
网织红细胞计数和
外周血红细胞形态，
可疑溶血的患者应检测
酸化血清溶血（Ham′s）试验、游离Hb和血清结合珠蛋白，
以明确有无溶血；
对于存在溶血的患者应检测
直接/间接抗人球蛋白（Coombs）试验、
冷凝集素试验及冷溶血（DL）试验等以及骨髓象检查，
以明确溶血病因。
3.明确是否存在出血性贫血疾病：
即使临床上没有明显出血表现，CKD贫血患者应常规进行
粪便潜血检测，
必要时行胃肠镜检查，
明确是否存在消化道出血；
对女性患者应注意月经量的多少
注意是否存在妇科疾病引起的出血
特别要注意没有明显临床症状与体征的隐匿性出血性疾病。
4.明确是否存在血液系统疾病导致的贫血：
合并小细胞低色素贫血CKD患者补铁治疗效果不佳时，
应行珠蛋白和基因检测，
明确是否存在地中海贫血；
贫血程度与患者肾功能水平不匹配时，
应检测血清和尿液游离轻链蛋白或尿本周氏蛋白以及血清免疫电泳，
明确是否存在浆细胞增殖性疾病；
贫血治疗效果不佳或合并白细胞、血小板数量异常，或合并出血、血栓疾病时
应做骨髓象检查，除外相关血液系统疾病。
对于肾性贫血患者，除外
营养不良性贫血、
溶血性贫血、
出血性贫血
地中海贫血、
再生障碍性贫血
血液系统肿瘤等
其他疾病导致的贫血后，
才能诊断肾性贫血。
（三）诊断是否存在加重肾性贫血的危险因素1.检测全段甲状旁腺（iPTH），2.检测CRP，3.检测主观综合营养评估（SGA）及营养不良炎症评分法（MIS）、人体测量及血糖、血脂、血清白蛋白等，透析患者检测标化氮表现率蛋白当量（nPNA）、蛋白分解代谢率（PCR）等评估患者营养状态，明确是否存在营养不良。4.接受血液透析和腹膜透析治疗的患者，应检测尿素清除指数Kt/V尿素下降率（URR）等评估透析充分性。肾性贫血的诊断流程和检测项目见图1。#NO.2肾性贫血患者的监测?3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查（1D）。
?合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，
至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及SF和TSAT（1C）
?贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，
至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。
?针对CKD贫血患者
进行CHr、sTfR/logFerritin比值及血清/血浆CRP检验，
有助于准确评估铁状态（2D）。
?可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，
应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。
（一）血常规的诊断价值、
检验时机与频率
血常规项目中的
Hb水平是诊断贫血的标准，
也是评价贫血治疗效果的标准；
红细胞参数
对鉴别CKD贫血的病因具有重要提示作用，
小细胞低色素贫血提示缺铁性贫血或地中海贫血，
巨幼细胞贫血提示维生素B12和（或）叶酸缺乏，或者遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起的贫血；
白细胞和血小板参数的异常
对再生障碍性贫血、
骨髓增生异常综合征和
多发性骨髓瘤等血液系统肿瘤的诊断具有提示作用。
CKD患者
体内红细胞寿命缩短，
透析患者中，
红细胞寿命可缩短20%，
可短至60~90d。
红细胞寿命缩短的主要原因包括内源性EPO生成不足、
功能性缺铁、
急慢性炎症、
甲状旁腺功能亢进、
铝中*、
叶酸等营养素缺乏，
导致红细胞生成受到抑制，
红细胞凋亡增加。
增加Hb检测频率可增加患者Hb稳定性。
年美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议（KDOQI）
CKD贫血临床实践指南推荐：
CKD患者
至少每年做1次贫血检查；
Hb检测频次，
ESAs初始治疗阶段的患者
至少每月1次，
ESAs维持治疗阶段或
没有使用ESAs治疗的患者
至少每3个月1次。
年肾脏疾病改善全球预后（KDIGO）
CKD贫血临床实践指南推荐：
Hb检测频次，
不合并贫血的CKD患者中，
CKD3期患者至少每年1次，
CKD4~5期非透析患者
每年至少2次，
血液透析或腹膜透析患者
至少每3个月1次；
合并贫血但没有使用ESAs治疗的CKD患者中，
CKD3~5期非透析患者和腹膜透析患者至少每3个月1次；
ESAs初始治疗阶段的患者
至少每月1次；
ESAs维持治疗阶段的非透析患者至少每3个月1次，
透析患者
至少每月1次。
年日本CKD患者肾性贫血指南：
CKD5期血液透析患者
至少每个月1次。
（二）网织红细胞计数的
诊断价值、检验时机与频率
网织红细胞计数是反映
骨髓造血功能及
判断贫血疗效的重要指标。
网织红细胞增多表示
骨髓红系增生旺盛，
常见于溶血性贫血、
急性失血性贫血、
缺铁性贫血以及
巨幼细胞贫血等；
网织红细胞减少表示
骨髓造血功能减低，
常见于再生障碍性贫血、
骨髓病性贫血。
ESAs和（或）铁剂治疗后，
网织红细胞增多早于Hb升高，是评估、预测ESAs和/或铁剂治疗效果的指标。
因此合并贫血的患者以及贫血初始治疗阶段，应在检测血液常规同时进行网织红细胞检测。
（三）铁代谢指标的诊断价值、检验时机与频率
铁缺乏
不仅是缺铁性贫血的病因，
也是肾性贫血ESAs治疗低反应的主要原因。
铁缺乏包括
机体铁储备不足引起的
绝对铁缺乏，
以及小肠上皮细胞和巨噬细胞内铁向血液中转运障碍，导致机体内储存铁不能有效利用引起的
功能性铁缺乏。
SF（铁蛋白）
虽然可以作为反映机体铁储备的指标，
但SF也是急性期炎症反应蛋白。
研究显示，
SF≤30μg/L表明
存在严重铁缺乏，
高度提示骨髓铁缺乏；
而在炎症状态下
SF≤50μg/L也存在绝对铁缺乏
SF接近μg/L的CKD患者，大多数骨髓铁染色仍呈阳性；
SF≥μg/L的CKD患者
几乎全部具有正常的骨髓铁储备
SFμg/L提示CKD患者
缺铁，
SF~0μg/L
则可能与炎症、潜伏感染、
恶性肿瘤或肝脏疾病相关。
因此，
SF水平正常或升高均不一定反映机体铁储备的充足，
建议
SF检验同时检验血浆/血清CRP
以减少对铁储备评估的偏倚。
研究显示
CRP≤6.5mg/L可预测
血液透析患者的Hb达到靶目标值
CRP每升高1mg/L，
透析患者达到目标Hb水平的可能性降低7.5%。
TSAT、CHr和sTfR/logFerritin是反映体内储存铁能否有效利用的指标。
但是，
TSAT受患者炎症和营养状态影响
导致诊断铁缺乏的可靠性降低，并且日内变异较大。
CHr诊断铁缺乏具有中等程度的灵敏度和特异度，与SF和TSAT相比，受炎症的影响较小，可作为反映贫血治疗反应的早期预测因子；
CHr29pg
可准确评估铁缺乏，
并且被NICE推荐使用。
但是，
由于网织红细胞寿命仅1d左右，检测到的CHr仅能反映很短时间内可利用铁的状态，因此CHr反映机体铁利用状态也有一定局限性。
细胞膜TfR与结合铁原子的转铁蛋白结合，
通过内化作用使铁从细胞外转运至细胞内形成内含体，继而通过内含体的酸化将铁释放入胞质以供细胞利用。
细胞膜表面TfR经膜相关丝氨酸蛋白酶水解后，经过胞吐的方式释放到血浆中，从而形成sTfR。
sTfR主要来源于幼稚红细胞，其次来源于网织红细胞，且血清中sTfR水平与膜表面TfR数量呈正比。
sTfR是反映有核红细胞铁元素需求的指标，但在炎症状态下一些细胞因子独立于铁状态影响sTfR水平。
近年认为，
铁蛋白指数（sTfR/logSF比值）可以更好地判断铁蛋白偏高的CKD贫血患者是否存在伴有炎症的铁缺乏，一般认为
sTfR/logSF1提示
炎症性贫血，
sTfR/logSF2则提示
铁缺乏合并炎症性贫血，
即功能性铁缺乏。
在慢性肾衰竭患者中，
sTfR和sTfR/logFerritin比值
较其他实验室指标对于缺铁性贫血诊断的灵敏度和特异度更好，
且sTfR/logFerritin比值优于sTfR。
普通人群铁缺乏的诊断标准：
（1）绝对性铁缺乏：
SF≤30μg/L，且（或）TSAT20%；
（2）功能性铁缺乏：
SF30~μg/L，且（或）TSAT20%；
（3）非铁缺乏：
SFμg/L，且（或）TSAT≥20%。
但是，CKD患者铁缺乏的诊断标准尚未确立。
一般认为
非透析患者或腹膜透析患者SF≤μg/L且
TSAT≤20%为绝对铁缺乏，
SF~μg/L且TSAT≤20%为功能性铁缺乏
血液透析患者：
SF≤μg/L且
TSAT≤20%为绝对铁缺乏
CHr29pg和（或）
sTfR/logFerritin比值2
提示功能性铁缺乏。
年KDOQICKD贫血临床实践指南推荐：
ESAs初始治疗阶段应每月1次
检测SF和TSAT；
ESAs维持治疗阶段或
未接受ESAs治疗的血液透析患者
至少每3个月检测1次
SF和TSAT。
年KDIGOCKD贫血临床实践指南推荐：
ESAs治疗期间
至少每3个月评估1次铁状态（TSAT和SF），
包括决定开始或继续铁治疗；
在开始或增加ESAs剂量、失血、静脉注射铁后监测反应时，以及铁储备可能耗尽的其他情况下，应更频繁地检测铁状态（TSAT和SF）。
年日本CKD患者肾性贫血指南推荐：
应定期评估铁状态，
铁剂治疗阶段每月1次，
非铁剂治疗时每3个月1次。
NICECKD贫血管理指南推荐：对于CKD患者
每3个月1次
血液透析患者
1~3个月1次评估铁状态。
（四）血清叶酸、维生素B12及骨髓象的检查时机
体内缺乏维生素B12和（或）叶酸，导致DNA合成障碍，可引发巨幼细胞贫血，也是ESAs治疗低反应的原因之一。
临床上CKD患者贫血程度与患者肾功能水平不匹配时，应重视对血液系统疾病的筛查。
当出现血常规中三系细胞减少、血清和尿液游离轻链蛋白或尿本周氏蛋白增加、合并出血或血栓疾病，以及贫血治疗效果不佳时，应做骨髓象检查，除外相关疾病。
～未完.待续～
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