点评专家
刘学波教授
主任医师、博士生导师。医院心内科主任、上海市医学会心血管病专科分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员。擅长心血管疾病诊治、心血管介入治疗、腔内影像和生理功能评估技术。以第一或通讯作者发表科学论文索引（SCI）论文26篇，编著专著15部。目前主持国家自然科学基金和上海市科学技术委员会重点项目等5项。入选上海市医学领*人才、上海市优秀学术带头人和上海市医务工匠。姚颖教授
教授、主任医师，博士生导师，国家注册营养师。华中科技大学同医院肾内科副主任，临床营养科主任。中华医学会肠外肠内营养学分会肾病营养协作组组长，湖北省医学会肾脏病学分会常委兼秘书，医院协会血液净化管理专业委员会副主委，武汉市中西医结合肾病专委会副主委，中国女医师协会肾脏病及血液净化专家委员会委员，中国老年医学学会营养与食品安全分会副会长，中国营养学会理事，中国营养学会临床营养分会副主委，医院协会临床营养管理专业委员会主任委员。从机制学看透析患者应用ARNI的依据
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是新近问世的心衰治疗药物，一系列研究均显示，其心衰治疗效果优于传统心衰治疗药物——血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利。
推荐此药物的起始剂量为50mgbid，根据患者耐受情况，每2~4周倍增一次，直至达到mgbid的目标维持剂量。轻中重度肾功能不全患者需要根据肾功能情况，调整治疗剂量。由于目前尚没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此尚不建议此类患者使用本品。
沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥）是由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物，发挥抑制脑啡肽酶、上调利钠肽、抑制血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）的作用。
分析药物的成分可知，任何程度的慢性肾功能不全患者只要无高钾血症，都可以应用缬沙坦。而能否应用沙库巴曲取决于是否会发生沙库巴曲蓄积，沙库巴曲在体内主要经过尿液和粪便排出，37%~48%的代谢成分经粪便排出，52%~68%经尿液排出。也就是说，尿液并非沙库巴曲代谢的唯一途径。
因此，在临床实践中，已有医生尝试在合并透析的心衰患者中应用沙库巴曲缬沙坦钠片，取得了一定的疗效。
在应用时需注意，因比较严重的血管神经性水肿，严禁合用ARNI和ACEI。ARNI和ACEI如果需要彼此替换，要有至少36小时的间隔（洗脱期）。此外，利钠肽自身有强大的的降压作用（血管舒张），无论有无肾脏功能（残肾功能为零的透析患者也如此），同缬沙坦合用会增加降压效果，需要小剂量滴定至目标剂量。
大胆试用ARNI，血透患者获新生
病例
（本病例医院李曼医生提供）★病例资料
▎基本情况：
患者男性，46岁，因“间断乏力伴活动后气短2年，加重3天”于年1月16日入院。
▎现病史：
患者2年来，间断出现乏力伴活动后气短，每次发作无明显诱因，每周透析3次，因透析不耐受，每次3.5小时，间断血滤、灌流，规律使用促红素、铁剂。
为系统诊治来我院门诊，门诊以“慢性心衰”收入院，患者无发热、无恶心、无呕血、无咳嗽、咳痰、无浮肿、饮食睡眠不佳、无尿。
▎既往史：
患有高血压10年，血压最高/mmHg，目前服用“贝尼地平、氨氯地平缬沙坦”治疗。慢性肾小球肾炎病史18年，终末期肾病并维持性血液透析9年。冠心病、心绞痛多年，目前未用药。否认糖尿病。血压控制在~/60~mmHg左右。
▎个人史：否认吸烟饮酒史。
▎体格检查：
体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。神志清、精神不振、轮椅入院。睑结膜未见明显苍白、双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗、未闻及干湿性啰音。
叩诊心界向左下扩大、听诊心率：78次/分、律齐、心音正常。腹部柔软、无压痛、未触及腹部肿块、肝脏肋下未触及、胆囊未触及、移动性浊音阴性。肠鸣音正常、4次/分。未闻及血管杂音、双下肢无水肿、左前臂可触及血管震颤。
★辅助检查
▎实验室检查：
尿素23.19mmol/L、肌酐umol/L、血钾5.81mmol/L、血磷3.01mmol/L、甲状旁腺激素（PTH）pg/ml、红细胞4.04*/L。
▎心电图：窦性心律、左室高电压。
图1患者入院心电图
▎心超：左房内径增大，室间隔增厚，主动脉瓣退行性病变，主动脉瓣轻度反流，静息状态下左心室收缩舒张功能减弱。左室射血分数（LVEF）36%。
图2患者入院心超
▎入院诊断：
冠心病、不稳定性心绞痛、慢性左心衰、心功能Ⅲ级、高血压病3级、高血压性心脏病。慢性肾功能不全、CKD5D期、维持性血液透析、肾性贫血、慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常、慢性肾小球肾炎。
▎诊疗经过及随访情况
入院诊疗策略：患者干体重达标、透析充分、在治疗后无贫血，排除以上加重心功能不全的因素后，再应用缬沙坦80mgbid改善心室重构，美托洛尔47.5mgqd对抗交感神经过度激活的基础上，加用地高辛0.mgqd增强心肌收缩力、改善心功能。
治疗方案调整：因患者心衰症状无改善，加用沙库巴曲缬沙坦钠片，从50mgbid剂量起始。治疗5天后，患者乏力气短症状明显改善，予出院。
患者预后：出院后，沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐滴定至mgbid，血压心率保持稳定，用药后运动耐量提高，普通透析耐受改善明显。用药47天复查心脏彩超，左室内径（LV）及室间隔厚度（IVS）均有明显降低，LVEF值升至52%。用药7个月后复查LVEF61%。用药过程中，未发现严重的药物不良反应。
图3患者用药47天后复查心超检查结果
用药体会：目前科室已有几十位透析患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片，效果良好，无患者因不良反应或疗效而停药。该患者目前使用剂量最大为mgbid，因患者症状缓解明显，未进一步提高剂量。
★专家点评
刘学波教授肾衰透析患者病因多样，易并发高血压和心衰等状况，是临床面临的棘手问题；同时现有治疗手段有限，并缺乏大规模临床研究证据。从提供的病例资料中可以看到，李曼医师把此类终末危重患者作为