引言
临床上,大型手术通常需要进行全身麻醉(全麻)。作为特殊群体的慢性肾衰竭病人急需手术,怎么办?全麻是否安全?相信大家都有这种疑虑,今天就聊一聊这个问题。
问
什么是慢性肾衰竭?
答
根据肾小球滤过率(GFR)将慢性肾脏病分为5期,其中第5期称为慢性肾功能衰竭,即GFR小于15mL/min/1.73m2或需要进行透析治疗的阶段,俗称尿*症,是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局。
问
肾衰竭患者进行全身麻醉时有哪些挑战?
答
①电解质紊乱和代谢性酸中*:高钾血症、代谢性酸中*、低钙血症等电解质紊乱使患者容易发生致命性心律失常。
②肾性骨病:严重肾性骨病可使面容改变,骨关节钙化活动受限,更有因牙龈重度增生而导致口腔空间及张口度变小,这些都有可能导致全麻气管插管困难。
③营养不良:营养不良会降低组织修复能力,降低患者的麻醉及手术耐受性。
④肾性贫血:贫血是肾脏疾病的常见并发症,可诱发及加重心功能不全,增加手术及麻醉风险。
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问
既然有这么多风险,那还能进行全麻手术吗?
答
该类患者术前应该积极纠正酸中*、电解质紊乱、钙磷代谢紊乱等问题,维持内环境稳定,特别是维持性透析的患者,通常电解质及酸碱代谢紊乱都已经纠正了。肾性骨病晚期才会导致组织广泛钙化及导致面部骨骼变形。因此,在麻醉实施前仔细评估气道可了解具体气道情况,可提前做好困难气道及紧急气道处理的准备。在手术前应积极纠正贫血及营养不良,必要时可输注浓缩红细胞及人血白蛋白纠正。对于择期手术,在手术前应有足够的时间进行营养指导及支持,增加透析充分性并改善营养摄入。如果无法通过肠内途径做到这一点,可在透析期间使用肠外营养。所以,在积极纠正上述并发症后,可进行全麻手术。
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问
全麻手术中需注意什么?
答
首先术前可给予减量的苯二氮卓类药物、止吐药,减少患者肾脏负担。同时对于肾衰竭合并高血压患者,若常规服用降压药物,尤其对于持续性透析的患者,容量控制过于严格,在麻醉诱导期间或之后可能出现低血压,故在术前可暂停降压药物。对于合并高血压的肾功能衰竭患者血压控制范围没有定论,一项关于维持性透析患者的多中心前瞻性研究发现,收缩压范围为~mmHg,心血管事件发生的风险最低,临床上可根据患者个体化情况进行参考。
外周静脉通路建议优先选择手背静脉,也可以选择颈外静脉。如患者存在透析通路---前臂动静脉内瘘,建议选择另一侧的手背静脉建立静脉通路,且内瘘侧手臂应小心放置不能受压。如果需要建立中心静脉通路,建议选择颈内静脉。所有肾衰竭患者均应避免锁骨下静脉置管,以免增加血管狭窄或血栓形成的风险,除非特殊情况下不能应用为透析用的颈内静脉或股静脉作为透析通路。
衷心感谢上海交通医院麻醉科许涛教授对本文的指导。
肾内科简介
我院肾内科创建于二十世纪八十年代,是上海地区较早独立成科的单位之一。近年来,科室在糖尿病肾病诊治等方面开展了一系列工作,形成一定特色。去年,肾内科糖尿病肾病获得了普陀区卫生健康系统第三轮临床特色专病。医院肾内科主任、国内知名糖尿病肾病专家汪年松教授为科室顾问,近期将成立汪年松教授工作室,将更高质量地服务于区域内糖尿病肾病患者,造福更多百姓。
专家介绍
陈烨,主任医师,*委书记,从事肾脏内科临床工作30余年,是我院血液净化室创建人之一。历任肾脏内科主任、医务科科长、医疗业务副院长、院长等职务。是我院在肾脏内科领域具有深厚专业造诣、丰富临床经验的复合型专家。
疑难肾脏疾病诊治整合门诊
周五下午
学科负责人介绍
李*辉,医学博士,副主任医师,普陀区卫生系统引进人才,美国威斯康星医学院博士后,医院肾内科副主任(主持工作)、糖尿病肾病特色专病负责人。主持或参与了国家自然科学基金5项,局级课题1项。以第一作者发表学术论文30余篇,其中SCI收录9篇,副主编专著1部,参编专著7部。参与获得中国中西医结合学会科技进步一等奖1项、上海医学科技奖二等奖1项、上海市中西医结合科技奖三等奖2项。
专家门诊
周三上午
作者简介
沈裕欣,主治医师,医学硕士,从事肾脏内科专科工作8年,擅长各种肾小球肾炎、慢性肾脏病、急性肾损伤、血液透析及腹膜透析并发症的诊治,熟悉为肾透析深静脉穿刺置管、肾脏穿刺及腹膜透析置换操作,并可为广大患者提供肾脏病健康饮食生活指导。
文/