危重症患者因为高分解代谢，免疫反应等消耗大量的能量与营养物质,而进食量的减少、肠道菌群失调与肠道上皮功能障碍等导致营养素的摄入不足。最终引起营养不良的发生，其具体机制在上期已经阐述→第期高分解代谢-危重症患者代谢与营养变化特点。重症患者营养不良的总体发生率在30%-60%之间,它的发生往往有影响着患者全身炎症反应、多器官功能障碍、住院时间和死亡率等。因此，及时筛查营养不良患者或有营养不良风险的患者以及尽快建立合理的营养支持,对于改善患者临床预后来说是至关重要的。
·一、营养风险筛查·
营养风险（NR）筛查是识别营养不良或有营养不良风险的患者的过程，以确定是否需要详细的营养评估和适当的干预措施(美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）)。
营养筛查的目的是评估营养因素预测临床结局，评估与疾病相关的代谢需求(欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）)。
对于在临床实践中常规的成人营养患者，ASPEN建议使用一套标准化的流程来识别和记录。记录的内容包括：
※主诉和既往病史(疲劳\消瘦)※体格检查/临床体征(体重减轻或增加、液体潴留、肌肉或脂肪损失、发热或体温过低、心动过速、高血糖以及微量营养素缺乏症的其他体征）※人体测量数据(体重指数（BMI）)※实验室指标(白蛋白、前白蛋白、CRP、负氮平衡和升高的静息能量消耗)※食物/营养素摄入(饮食史)※功能评估(肌力\握力)·1.1体重与体重指数·
※体重是临床上判断营养状态改变和营养支持时最常用的一项指标:
轻度营养不良:体重下降5%，中度营养不良:下降5%-10%重度营养不良:下降10%但早期容量复苏等治疗常常导致液体的正平衡，组织水肿、体腔积液会影响结果。
因此临床上会根据预计体重(predictedbodyweight,PBW)或理想体重(ideabodyweight,IBW)来确定能量与营养的供给。
※预计体重(predictedbodyweight,PBW):
男性:50+0.91[身高(em)-.4]
女性:45.5+0.91[身高(cm)-.4]
※标准体重计算公式:
男性:身高(cm)-
女性:身高(cm)-
※体重指数(bodymassindex,BMI)
BMI=体重(kg)/[身高(m)]
18,营养不良(老年患者22kg/m)
18-20,潜在营养不良
20-25,正常
25,肥胖
·1.2体脂丢失判断·
通过皮肤皱褶的触诊来判断(fingerthumbtest,手指捏持试验)，当用手指捏起三头肌和二头肌处皮肤皱褶、感觉到指间真皮层颗粒状的脂肪组织小块时,可断定患者体内的脂肪已严重丧失。
※方法:
测量部位选择肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处(左右臂均可)，上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，以卡尺进行测量。
※标准:
正常(90%):男性为8.3mm,女性为15.3mm。
轻度降低:80%~90%
中度降低:60%~80%
重度降低60%。
·1.3总体蛋白质存量测定·
上臂肌围(AMC):测量上臂中点周径(肩峰和尺骨鹰嘴中点的臂围周径,AC)与三头肌部皮肤褶皱厚度(TSF)。
※AMC=AC(cm)-0.34*TSF(cm)
标准:
正常(90%):男性为24.8cm、女性为21cm;
轻度降低:80%-90%
中度降低:60%~80%
重度降低60%
·1.4肌力判断·
通过10s握力试验堆握力强度进行评估,从而判定肌肉功能;
也可进行呼吸肌功能评估判断患者的呼吸肌功能。
·1.5能量消耗测定·
REE与LBM直接相关,通过测量氧耗率及二氧化碳的产生率，可获得不同状态的能量消耗。
※采用Harris-Benediet公式可测出基础代谢率:
男性BEE(kcal/24h)=66.5+13.8xW+5xH-6.8XA
女性BEE(kcal/24h)=+9.6xW+1.9xH-4.7xA
(W是以kg为单位的体重,H是以cm为单位的身高,A是患者的年龄(岁))。
※通过Weir公式计算出REE。
REE=[(3.9xVO2)+(1.1xVCO2)]x1.44-(2.8xUUN)，UUN为尿中尿素氮
间接量热法（IC）及其他形式的氧耗测定，可准确地了解到不同应激程度和脓*症等状态下的能量消耗改变，是临床上测定静息能量消耗的金标准。
操作步骤:
测出机体一定时间内的耗氧量和CO2产量，测出尿氮排出量→根据尿氮排出量计算蛋白质氧化产热量和NPRQ。(1g尿氮相当于氧化分解6.25g蛋白质,查表计算蛋白质的产热量、耗氧量、CO2产生量)→根据NPRQ查出对应的非蛋白食物产热量→算出总的产热量(即蛋白质食物产热量+非蛋白食物产热量)。
·1.6实验室指标·
※内脏蛋白测定：
CRP:与应激与炎症相关,与血浆阴性蛋白及氮平衡无明显相关。
ALB:代表体内较恒定的蛋白质的量,过低将影响营养底物转运与代谢药物作用及血浆胶体渗透压等。
快速转换蛋白:半衰期短，用于评价蛋白质合成状况及营养支持效果的常用指标。
※氮平衡估算:
24小时氮丢失量:排氮量=24h*UUN(g)+2(g)+2(g)
其中UUN未尿中尿素氮,2g分别为尿中其他含氮物与每天通过粪便及表皮排出的氮量，均约为2g/d.
摄入氮量(g/d)=24小时静脉输入氨基酸液的总含氮量+肠道摄入氨量。
在正常情况下,摄入氮与排出氮处于一个动态平衡中,在危重症患者中氮平衡被打破。
·1.7mNUTRIC·
该评分中包含的变量包括：年龄，急性生理学和慢性健康疾病分类系统II（APACHEII）评分，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，合并症，入ICU在院天数和白细胞介素-6（IL-6）。
判断标准：当整体评估不纳入IL-6后评分≥5分为高营养风险。
·1.8NRS·
营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分
总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持。
·二、注意事项·
在ASPEN和SCCM关于成人危重病人营养支持治疗的提供和评估指南中建议使用间接能量测定即间接测热法（IC）来确定能量需求。但需要注意的是管路存在漏气、辅助供氧、呼吸机设置（呼气氧分数和呼气末正压），持续肾脏替代治疗（CRRT），麻醉，物理治疗和过度运动等都会影响测定的结果。
如果在没有IC的情况下，可用简单的基于重量的方程（25-30kcal/kg/d）来确定能量需求。
·总结·
对于重症患者的营养风险，可以从主诉和既往病史、体格检查/临床体征、人体测量数据、实验室指标、间接测热法、功能评估(肌力\握力)以及评估量表等方面进行全面的评估，但要注意的是，重症患者因为经常有体液低蛋白血症与体液过多的现象，所以传统的血清蛋白标志物（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视*醇蛋白）受很多与营养无关的因素影响，并不能准确代表ICU环境中的营养状况；机体围度测量也不可靠；而降钙素、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-6和瓜氨酸的个体水平仍处于研究阶段，不应用作替代标志物。
目前为止间接测热法依然是确定患者能量代谢的金标准。而超声因为操作简便和可及性正在成为一种ICU床边测量肌肉质量和确定肌肉组织变化的工具。
·参考资料·
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